Vi presentiamo il seguente caso clinico rispetto alla gestione anestesiologica di una paziente gravida affetta da sindrome di Brugada:
Signora M. I., 42 aa, 60Kg, 162cm, BMI 22, gravidanza gemellare, 4-gravida 2 para, 2 pregressi tagli cesarei (di cui, uno gestito in anestesia generale e l’altro in anestesia subaracnoidea), sottoposta in passato anche a revisione di cavità uterina. La paziente riferiva in anamnesi di essere affetta da sindrome di Brugada tipo I, per cui nel 2020 veniva sottoposta a impianto di ICD monocamerale per FV inducibile allo studio elettrofisiologico. Riportava, inoltre, di essere affetta da Tiroidite di Hashimoto, diabete gestazionale e frattura traumatica amielica di L2, trattata chirurgicamente con stabilizzazione del rachide mediante barre e viti somato-peduncolari fissate a L1 e L3.
La valutazione preoperatoria è stata un passaggio cruciale per pianificare un’anestesia sicura e appropriata per la paziente; è stato, pertanto, discusso il caso in ambito multidisciplinare già dal secondo trimestre di gravidanza.
Dal punto di vista ostetrico-ginecologico è stato programmato il taglio cesareo a 36 settimane per gravidanza gemellare e due pregressi tagli cesarei.
La sindrome di Brugada presenta un rischio elevato di aritmie in risposta a trigger comuni, come farmaci che alterano la conduzione cardiaca (tra i quali anche ipnoinduttori e anestetici locali), lo stress fisiologico e i cambiamenti della temperatura corporea.
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http://www.brugadadrugs.org
È stata richiesta una consulenza cardiologica per valutare la stabilità del quadro clinico e ottimizzare il trattamento preoperatorio. La paziente è sempre stata asintomatica e in buon compenso di circolo, riferiva un episodio di TPSV nel primo trimestre di gravidanza, per cui è stata concordata l’ablazione cardiaca nel post-partum. È stato confermato che la paziente non necessitava di farmaci antiaritmici.
L’ECG ha mostrato pattern tipici della sindrome di Brugada senza segni di aritmie attive. Non sono stati rilevati episodi di sincope o palpitazioni significative di recente.
La storia di trauma lombare ha sollevato considerazioni sulla potenziale difficoltà nell’esecuzione di procedure anestesiologiche regionali. Sono, pertanto, state analizzate le immagini RX e RMN del rachide post trattamento di stabilizzazione che non hanno mostrato alterazioni significative che potessero complicare le procedure anestesiologiche. All’esame obiettivo neurologico non sono stati riscontrati deficit sensitivi e motori o sintomi attuali correlati al trauma. Sono stati eseguiti gli esami di laboratorio di routine, tra cui emocromo, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, tutti risultati nella norma.
Si è deciso di procedere ad anestesia Combinata Spino-Epidurale (CSE) per ridurre il rischio di aritmie associato all’anestesia generale e per consentire un migliore controllo emodinamico. La scelta della tecnica combinata consentiva, inoltre, di modulare la profondità dell’anestesia intraoperatoria e di prolungare l’effetto analgesico nel post-operatorio.
È stato discusso con la paziente il piano anestesiologico, inclusi i rischi associati alla sua condizione cardiaca e le misure prese in considerazione per minimizzare l’insorgenza di complicanze. È stato ottenuto un consenso informato e la paziente ha compreso e accettato le modalità di gestione proposte.
Il giorno dell’intervento è stata verificata la presenza di tutte le attrezzature di emergenza, inclusi defibrillatore e i farmaci antiaritmici (come la isoprenalina). La paziente è stata posizionata sul lettino operatorio in posizione seduta per facilitare le procedure anestesiologiche. Previo avvio di monitoraggio multiparametrico (ECG a 12 derivazioni per rilevare eventuali aritmie caratteristiche della sindrome di Brugada, saturimetria periferica e pressione arteriosa non invasiva), è stato predisposto un accesso venoso periferico di grosso calibro, con una linea di infusione pronta per eventuali necessità farmacologiche.
È stata effettuata un’adeguata antisepsi della zona lombare con disinfettante.
Tenendo conto del pregresso trauma lombare l’accesso è stato effettuato a livello T12-L1 utilizzando un ago epidurale Tuohy 16G con approccio “a perdita di resistenza” tramite mandrino liquido. Una volta identificato lo spazio epidurale, è stato inserito un catetere epidurale, fatto avanzare di circa 4-5 cm nello spazio epidurale e verificando l’assenza di sangue o liquido cerebrospinale (per escludere il posizionamento accidentale intravascolare o subaracnoideo).
Successivamente è stata effettuata l’anestesia subaracnoidea; l’accesso è stato eseguito a livello L3-L4, scelto per ridurre il rischio di lesioni midollari e per una distribuzione adeguata del farmaco anestetico.
E’ stato utilizzato un ago spinale sottile tipo Whitacre, calibro 25G, per ridurre il rischio di cefalea post-puntura e altre complicazioni, ed è stata somministrata ropivacaina 0,5% 10 mg, dose adeguata per raggiungere un blocco sensitivo per il taglio cesareo a livello di T4, evitando nel contempo un blocco spinale alto che avrebbe potuto aumentare il rischio aritmico. L’aggiunta intratecale di Sufentanyl 3 mcg è stata valutata per potenziare l’effetto analgesico, tenendo conto del profilo di rischio della paziente.
Durante tutta la procedura, è stato mantenuto un monitoraggio continuo dell’ECG con un focus sulle derivazioni V1-V3, per la rilevazione precoce di segni di aritmia tipici della sindrome di Brugada.
La pressione arteriosa è stata monitorata costantemente, con valori mantenuti stabili grazie a infusioni controllate di liquidi endovenosi e non si è resa necessaria la somministrazione di farmaci vasopressori. Per prevenire scariche inappropriate durante l’intervento chirurgico è stato posizionato il magnete sul dispositivo ICD.
Una volta raggiunto un adeguato blocco anestetico, è stato iniziato l’intervento chirurgico di taglio cesareo.
Durante la procedura, la paziente è stata costantemente monitorata per eventuali segni di distress emodinamico o aritmie. Non sono state osservate aritmie significative durante la procedura.
Al termine del taglio cesareo, la paziente è stata trasferita nella sala di risveglio, mantenendo il monitoraggio multiparametrico.
Due ore dopo il termine della procedura chirurgica, la paziente ha presentato segni di emorragia post-partum, complicanza grave e potenzialmente pericolosa specialmente in una paziente con sindrome di Brugada, per la quale la stabilità emodinamica è cruciale.
Tempestivamente la paziente è stata riportata in sala operatoria per revisione chirurgica della cavità uterina, nel sospetto di ritenzione di materiale placentare. L’anestesia è stata condotta tramite catetere epidurale, somministrando lidocaina 2% 200mg in dosi refratte. Il blocco epidurale ha garantito un rapido onset e un adeguato piano anestetico intraoperatorio, minimizzando lo stress cardiocircolatorio. E’stato riposizionato il magnete sul dispositivo ICD per prevenire scariche inappropriate durante la procedura chirurgica. I parametri emodinamici sono sempre risultati stabili e nella norma senza necessità di supporto vasopressorio, con perdite ematiche intraoperatorie stimate < 500ml.
Al termine della procedura è stato programmato un prolungamento del monitoraggio cardiaco nelle prime 24-48 ore post-partum per individuare tempestivamente eventuali aritmie tardive.
L’analgesia post-operatoria è stata gestita tramite il catetere epidurale per le prime 24 ore, attraverso pompa antalgica PIEB-PCA (ropivacaina 0,1% e sufentanil 0,5mcg/ml, 8ml/h), con l’obiettivo di mantenere un adeguato controllo del dolore senza influire negativamente sulla stabilità emodinamica della paziente.
Conclusioni
La gestione anestesiologica è stata pianificata in modo dettagliato, tenendo conto della condizione cardiaca della paziente e del suo pregresso trauma lombare. Un approccio multidisciplinare con l’ausilio del team cardiologico ha permesso di definire una strategia sicura e personalizzata per il taglio cesareo. La scelta dell’anestesia spino-epidurale ha consentito di ridurre al minimo i rischi aritmici e di fornire un’adeguata analgesia intra e post-operatoria.
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