ALR per le vie aeree e IOT awake con fibroscopio monouso

Introduzione

L’anestesia locoregionale delle vie aeree e l’intubazione orotracheale (IOT) nel paziente sveglio (awake) con l’ausilio del fibroscopio flessibile rappresentano tecniche fondamentali nella gestione delle vie aeree difficili.

Tale tecnica viene utilizzata per posizionare un tubo endotracheale nel paziente cosciente, mantenendo la ventilazione spontanea durante le manovre, riducendo il rischio di complicanze in casi complessi.

Viene utilizzata in pazienti con vie aeree difficili o previste, quando l’intubazione tracheale standard è controindicata o si è dimostrata impossibile.

L’anestesia locoregionale può essere utilizzata per facilitare l’esecuzione delle manovre da sveglio e per migliorare il comfort del paziente.

Anestesia Locoregionale delle Vie Aeree

L’anestesia locoregionale delle vie aeree si basa sull’infiltrazione di anestetici locali per desensibilizzare le strutture anatomiche coinvolte nella respirazione e nella deglutizione, facilitando così l’intubazione senza causare disagio significativo al paziente.

Le aree chiave per l’anestesia locoregionale includono la cavità nasale, l’orofaringe, l’ipofaringe, la laringe e la trachea.

Innervazione delle vie aeree

L’innervazione sensoriale delle vie aeree superiori è fornita dai nervi trigemino, glossofaringeo e vago.

NYSORA’s tips:

• I nervi palatini maggiore e minore forniscono sensibilità ai turbinati nasali e ai due terzi posteriori del setto nasale.

• Il nervo etmoidale anteriore innerva il resto del passaggio nasale.

• Il nervo glossofaringeo fornisce l’innervazione sensoriale al terzo posteriore della lingua, alla vallecola, alla superficie anteriore dell’epiglottide (ramo linguale), alle pareti della faringe (ramo faringeo) e alle tonsille (ramo tonsillare).

• Il nervo laringeo superiore innerva la base della lingua, la superficie posteriore dell’epiglottide, la piega ariepiglottica e gli aritenoidi.

• Il nervo laringeo ricorrente fornisce l’innervazione sensoriale alla trachea e alle corde vocali.

Tecniche di anestesia locale e locoregionale

Diverse tecniche di anestesia locoregionale possono essere utilizzate per l’IOT da sveglio. Le più comuni includono:

  • Spray-As-You-Go (SAYGO): Questa tecnica prevede l’applicazione di anestetico locale direttamente sulle mucose delle vie aeree durante l’avanzamento del fibroscopio, tramite il canale operativo dellos trumento
  • Anestesia in spray: Un anestetico locale viene spruzzato o nebulizzato sulle vie aeree superiori. Spray di lidocaina 10% (10 mg/puff)
  • Gargarismi con lidocaina 2%
  • Gel di lidocaina 2%
  • Anestesia delle fosse nasali (se necessaria):
  • Applicazione di vasocostrittori (es. ossimetazolina)
  • Instillazione di lidocaina 2% spray
  • Blocco del Nervo Glossofaringeo: Viene eseguito iniettando anestetico locale vicino il nervo glossofaringeo per anestetizzare l’orofaringe.
  • Blocco del Nervo Laringeo Superiore: Questo blocco si effettua iniettando anestetico vicino al ramo interno del nervo laringeo superiore per desensibilizzare la laringe sopra le corde vocali. Iniezione di 2-3 ml di lidocaina 2% bilateralmente a livello del grande corno dell’osso ioide
  • Blocco Transtracheale: Consiste nell’iniezione di anestetico direttamente nella trachea tramite la membrana cricotiroidale per anestetizzare le corde vocali e la trachea stessa.Iniezione di 4-5 ml di lidocaina 2% attraverso la membrana cricotiroidea, direttamente in trachea. La tosse provocata aiuterà con la dispersione dell’anestetico verso il target.
  • Nebulizzazione fai-da-te con tecnica di McKenzie, oppure tramite apposito atomizzatore
  • Ultimo ma non meno importante, è sempre possibile far fare un aerosol di anestetico al paziente per circa 30 min.

È fondamentale non superare la dose massima di lidocaina (4-5 mg/kg) per evitare effetti tossici sistemici.

Intubazione orotracheale awake con fibroscopio monouso

Indicazioni:

  • Vie aeree difficili previste o note
  • Rischio elevato di aspirazione
  • Patologie cervicali che limitano l’estensione del collo
  • Obesità grave
  • Masse o traumi del collo/vie aeree superiori

Vantaggi del fibroscopio monouso:

  • Eliminazione del rischio di infezioni crociate
  • Nessuna necessità di sterilizzazione
  • Sempre pronto all’uso e in condizioni ottimali
  • Costi ridotti di manutenzione

Uso del Fibroscopio Monouso

Il fibroscopio monouso è uno strumento essenziale per l’IOT awake, grazie alla sua flessibilità e capacità di fornire una visualizzazione chiara delle vie aeree superiori. L’uso di dispositivi monouso riduce il rischio di infezioni crociate e elimina la necessità di procedure di sterilizzazione complesse.

Vantaggi del Fibroscopio Monouso

  • Eliminazione del rischio di infezioni crociate
  • Nessuna necessità di sterilizzazione
  • Sempre pronto all’uso e in condizioni ottimali
  • Costi ridotti di manutenzione

Svantaggi dell’IOT da sveglio con fibroscopia e anestesia locoregionale

Tale tecnica presenta anche alcuni svantaggi, tra cui:

  • Può richiedere più tempo rispetto all’intubazione tracheale standard
  • Può essere più difficile da eseguire in pazienti non collaborativi
  • Può causare dolore o fastidio al paziente
  • Esiste un piccolo rischio di complicanze legate all’anestesia locoregionale, come ematoma, infezione e lesioni nervose

Preparazione del paziente:

  1. Valutazione preoperatoria accurata e consenso informato
  2. Digiuno preoperatorio raccomandato come da linee guida (eccetto urgenze/emergenze)
  3. Premedicazione:
  • Ansiolisi (es. midazolam 1-2 mg ev)
  • Antisialogogo (es. glicopirrolato 0.2-0.4 mg im/ev)
  • Antiemetico (es. ondansetron 4 mg ev)
  • Antidolorifico (es oppiaceo a discrezione dell’anestesita)

Procedura di Intubazione con Fibroscopio Monouso

  1. Preparazione del Paziente: Posizionare il paziente in posizione semi-seduta, spiegare la procedura e applicare monitoraggio standard (ECG, pulsossimetria, pressione arteriosa).
  2. Anestesia Locoregionale: infiltrare o somministrare anestetici locali secondo le tecniche descritte per desensibilizzare le vie aeree.
  3. Inserimento del Fibroscopio: Introdurre il fibroscopio (col tubo endotracheale pre-caricato)  attraverso le narici o la bocca del paziente, avanzando lentamente verso la laringe e la trachea.
  4. Guida del Tubo Endotracheale: Una volta visualizzate le corde vocali, guidare il tubo endotracheale attraverso di esse, verificando la posizione corretta con l’immagine del fibroscopio.
  5. Inserimento del tubo endotracheale: il tubo viene fatto scorrere lungo il fibroscopio e attreaverso le corde vocali fino alla posizione finale, all’interno della trachea
  6. Conferma della Posizione: Verificare la posizione del tubo mediante auscultazione bilaterale del torace e confermare con la capnografia (oltre alla conferma visiva con fibroscopio).

Conclusione

L’anestesia locoregionale per le vie aeree e l’intubazione orotracheale awake con fibroscopio monouso rappresentano tecniche avanzate e sicure per la gestione delle vie aeree difficili. La combinazione di una preparazione adeguata, l’uso di anestetici locali e l’impiego di dispositivi avanzati come il fibroscopio può migliorare significativamente gli esiti clinici e il comfort del paziente, riducendo al contempo i rischi associati all’intubazione in situazioni complesse. Queste procedure richiedono formazione specifica e pratica, in quanto l’esperienza dell’operatore e la disponibilità di attrezzature appropriate sono fondamentali per il successo della procedura e rappresentano un’abilità fondamentale per gli anestesisti e i professionisti della medicina perioperatoria.

Le sfide future includeranno il perfezionamento dei dispositivi monouso, lo sviluppo di tecniche di anestesia locoregionale ancora più efficaci e sicure, e la formazione continua del personale sanitario per garantire le migliori cure possibili ai pazienti con vie aeree difficili.

Riferimenti

  • https://www.nysora.com/techniques/regional-topical-anesthesia-awake-endotracheal-intubation/
  • Yang SZ, Huang SS, Yi WB, Lv WW, Li L, Qi F. Awake fiberoptic intubation and use of bronchial blockers in ankylosing spondylitis patients. World J Clin Cases. 2021 Aug 16;9(23):6705-6716. doi: 10.12998/wjcc.v9.i23.6705. PMID: 34447817; PMCID: PMC8362533.
  • Tsui BC, Dillane D: Finucane. Neural block for surgery to the neck and head: Clinical applications. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Carr D,
    et al (eds). Cousin and Bridenbaugh’s Neural block in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 4th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2008:479-491.
  • Green JS, Tsui BCH: Applications of ultrasonography in ENT: Airway assessment and nerve block. Anaesthesiology Clin 2010;28:541–553.
  • Singh M, Chin KJ, Chan VWS, Wong DT, Prasad GA, Yu E: Use of sonography for airway assessment. An observational study. J Ultrasound Med 2010;29:79–85.