Tecniche locoregionali  centrali e periferiche per l’analgesia del taglio cesareo.

Da: Lim G, Facco FL, Nathan N, Waters JH, Wong CA, Eltzschig HK. A Review of the Impact of Obstetric Anesthesia on Maternal and Neonatal Outcomes. Anesthesiology. 2018 Jul;129(1):192-215

Nella sezione PILLOLA DI ALR, vi proponiamo la descrizione delle tecniche locoregionali periferiche indicate per l’analgesia post-operatoria del taglio cesareo.

Di seguito sono riportate le tecniche locoregionali periferiche per l’analgesia post-operatoria del taglio cesareo e una breve descrizione dell’evidenza scientifica sinora disponibile rispetto alla loro efficacia. Nonostante il potenziale beneficio in termini di analgesia, riduzione della necessità di analgesici sistemici e rapido recupero post-operatorio, non è stato osservato alcun beneficio aggiuntivo quando tali tecniche sono associate alla somministrazione intratecale di morfina. Tuttavia, esse rappresentano una valida alternativa nei casi in cui l’anestesia neuroassiale non viene eseguita (ad esempio taglio cesareo emergente) o è controindicata.

  • Blocco paravertebrale: lo spazio paravertebrale toracico è delimitato medialmente dal corpo vertebrale, anterorolateralmente dalla pleura parietale e posteriormente dal legamento costotrasverso superiore. Esso si estende caudalmente sino alla prima vertebra lombare (L1), in corrispondenza dell’emergenza del muscolo psoas. L’anestetico locale iniettato a livello dello spazio paravertebrale toracico interessa i nervi spinali in corrispondenza dell’emergenza dal forame intervertebrale, con possibile diffusione allo spazio intercostale lateralmente e allo spazio epidurale medialmente. Nonostante il blocco paravertebrale toracico eseguito in corrispondenza di T11-L1 possa non coprire sufficientemente i dermatomeri in corrispondenza dell’incisione di Pfannenstiel, il razionale del suo impiego nel taglio cesareo è giustificato dalla possibile analgesia viscerale conseguente alla diffusione nello spazio epidurale adiacente.

Evidenza scientifica rispetto all’efficacia nell’analgesia del taglio cesareo: l’evidenza scientifica rispetto all’utilità del blocco paravertebrale è tuttora scarsa, in quanto non supportata da studi clinici randomizzati e limitata solo alla descrizione di case reports. (1)

  • Trasversus Abdominis Plane Block con approccio laterale (TAP block laterale): blocco compartimentale dei nervi toracolombari T10-L1 che decorrono nel piano compreso tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso dell’addome. L’approccio laterale prevede l’iniezione di anestetico locale in corrispondenza della linea ascellare media. Il TAP block è efficace solo nel controllo della componente somatica del dolore da taglio cesareo, precisamente interessa i dermatomeri T10-L1, dalla linea mediana alla linea emiclaveare. 

Evidenza scientifica rispetto all’efficacia nell’analgesia del taglio cesareo: Da una meta-analisi di 17 studi randomizzati controllati è emerso che il blocco è efficace per la gestione del dolore post-operatorio da taglio cesareo in assenza di morfina intratecale. Al contrario, l’esecuzione del TAP Block in pazienti alle quali è stato somministrato l’oppioide idrofilo intratecale non comporta alcun beneficio aggiuntivo. (2) Diversi studi controllati randomizzati hanno mostrato la sua minore efficacia antalgica rispetto al blocco del muscolo quadrato dei lombi (QLB). (3) (4) Tuttavia, la meta-analisi che ha confrontato il TAP block a diversi approcci di QLB non ha confermato questi risultati, mostrando analgesia equivalente tra le due tecniche periferiche. (5)

  • Blocco dei nervi ileo-inguinale e ileo-ipogastrico: l’iniezione di anestetico locale in corrispondenza di questi nervi risulta in analgesia somatica con distribuzione sovrapponibile al TAP block, in quanto essi decorrono nello stesso piano fasciale; tuttavia la tecnica prevede un approccio mediale rispetto alla spina iliaca superiore.
  • Erector Spinae Plane Block (ESP block): consiste nell’iniezione di anestetico locale nello spazio interfasciale compreso tra il muscolo erettore della colonna e il processo trasverso. Il meccanismo d’azione dell’ESP Block non è completamente chiarito: oltre all’interessamento costante del ramo dorsale dei nervi spinali, si ipotizza la diffusione dell’anestetico locale alle strutture nervose contenute nei compartimenti vicini al muscolo erettore della colonna (ovvero alle radici dei nervi spinali e il ramo ventrale, con conseguente analgesia viscerale e blocco del sistema simpatico), allo spazio paravertebrale ed epidurale.

Evidenza scientifica rispetto all’efficacia nell’analgesia del taglio cesareo: In assenza di morfina intratecale, l’ESP block ha mostrato di ridurre significativamente la necessità di oppioidi nelle 24 ore post-operatorie e di prolungare la necessità di analgesici rescue rispetto all’analgesia multimodale sistemica. (6) È stata evidenziata la superiorità analgesica di tale tecnica rispetto al TAP block, in termini di durata dell’analgesia post-operatoria e di ritardo nella richiesta di analgesia rescue (7) e, al contrario, la stessa efficacia antalgica se confrontato al blocco del muscolo quadrato dei lombi con accesso posteriore e anteriore. (8) (9) Un trial ha evidenziato la superiorità di ESP block rispetto alla morfina intratecale (minore consumo post-operatorio di oppioidi, minore intensità del dolore nella prime 24 ore e ritardo nella prima richiesta di analgesia rescue), ma sono conclusioni meritevoli di ulteriore approfondimento. (10)

  • Blocco del muscolo quadrato dei lombi (Quadratus Lumborum Block – QLB): in base al rapporto della punta dell’ago rispetto al muscolo quadrato dei lombi, si distinguono diversi approcci, da cui dipende la distribuzione dell’anestetico locale e l’effetto clinico:
    • Approccio laterale (QLB 1): l’anestetico locale viene depositato a livello del bordo laterale del muscolo quadrato dei lombi, nel punto in cui si congiunge alla fascia trasversalis (che, a sua volta, continua lateralmente rivestendo il muscolo trasverso dell’addome).
    • Approccio posteriore (QLB 2): l’anestetico locale viene iniettato nel piano compreso tra il margine posteriore del muscolo quadrato dei lombi e lo strato medio della fascia toracolombare, anteriormente al muscolo erettore della colonna.
    • Approccio anteriore o transmuscolare: l’anestetico locale viene depositato nel piano compreso tra il muscolo quadrato dei lombi e il muscolo grande psoas. Viene definito transmuscolare, perché l’ago deve passare attraverso il muscolo quadrato dei lombi, dopo aver attraversato il muscolo grande dorsale o il muscolo erettore della colonna.

È stato evidenziato da studi su cadavere e da studi clinici che l’approccio anteriore e posteriore favoriscono la diffusione dell’anestetico locale in direzione rostrale, permettendo, quindi, il raggiungimento dello spazio toracico paravertebrale posteriore. Di conseguenza, a seconda dell’approccio, il blocco del muscolo quadrato dei lombi garantisce l’analgesia per il dolore viscerale e somatico, con possibile estensione craniale sino a T6 e caudalmente sino a L1.

Evidenza scientifica rispetto all’efficacia nell’analgesia del taglio cesareo: Il blocco del muscolo quadrato dei lombi (tutti gli approcci) migliora l’analgesia postoperatoria nei casi in cui non viene somministrata morfina intratecale, ovvero riduce l’intensità del dolore post-operatorio e il consumo di oppioidi. (11) È stata, tuttavia, dimostrata la superiorità antalgica dell’approccio anteriore rispetto a quello posteriore, in assenza di morfina intratecale. (12)

Come già citato sopra, una meta-analisi su 31 studi randomizzati controllati ha confrontato i diversi approcci di QLB al TAP block in assenza di somministrazione di oppioidi neuroassiali, concludendo che i diversi blocchi erano equivalenti dal punto di vista antalgico. (5) Tuttavia, singoli trials hanno mostrato la superiorità del blocco del muscolo quadrato dei lombi rispetto al TAP block, soprattutto rispetto alla necessità post-operatoria di oppioidi e all’intensità del dolore. (3) (4)

Al contrario, in concomitanza dell’impiego intratecale di morfina, non è stato evidenziato alcun potenziamento dell’effetto antalgico nelle pazienti sottoposte a tale blocco. (11)

  • Infiltrazione della ferita con anestetico locale: iniezione di anestetico locale a livello della ferita chirurgica da parte del chirurgo, mediante singola somministrazione di anestetico locale o l’infiltrazione continua mediante l’impiego di un catetere connesso ad una pompa elastomerica. L’anestetico locale può essere depositato profondamente alla fascia del muscolo retto, oppure nel piano compreso tra il sottocute e la fascia del muscolo retto o esclusivamente nel sottocute.

Evidenza scientifica rispetto all’efficacia nell’analgesia del taglio cesareo: Sia il TAP block che l’infiltrazione della ferita promuovono l’analgesia e riducono il consumo di oppioidi nelle 24 ore post-operatorie in assenza di morfina intratecale. (13) Non è stata evidenziata alcuna differenza tra le due tecniche antalgiche in termini di intensità del dolore a 24 ore, necessità di oppioidi nel post-operatorio e della prima richiesta di analgesia rescue. La tecnica continua non ha mostrato alcuna superiorità antalgica rispetto alla somministrazione intratecale di morfina. (14)

A completamento della seguente sessione riguardante l’analgesia locoregionale è bene citare anche l’analgesia epidurale: infatti, in caso di disponibilità di un catetere epidurale, è giustificato l’impiego dello stesso per l’analgesia post-operatoria. La modalità di somministrazione controllata dal paziente (Patient controlled Epidural Analgesia – PCEA) e l’impiego di concentrazioni molto basse di anestetico locale limitano il blocco motorio postoperatorio. La PCEA in associazione alla morfina intratecale contribuisce a migliorare l’analgesia post-operatoria e a ridurre la necessità di analgesici sistemici.

Bibliografia:

  1. Silverman M, Zwolinski N, Wang E, Lockwood N, Ancuta M, Jin E, Li J. Regional Analgesia for Cesarean Delivery: A Narrative Review Toward Enhancing Outcomes in Parturients. J Pain Res. 2023 Nov 10;16:3807-3835
  2. Wang P, Chen X, Chang Y, Wang Y, Cui H. Analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2021;47(9):2954–68.
  3. Blanco R, Ansari T, Riad W, Shetty N. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for postoperative pain after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(6):757–762.
  4. Khanna S, Krishna Prasad GV, Sharma VJ, Biradar M, Bhasin D. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for post Caesarean analgesia: a randomized prospective controlled study. Med J Armed Forces India. 2022;78:S82–8.
  5. El-Boghdadly K, Desai N, Halpern S, et al. Quadratus lumborum block vs. transversus abdominis plane block for caesarean delivery: a systematic review and network meta-analysis. Anaesthesia. 2021;76(3):393–403.
  6. Aygun H, Ozturk NK, Ugur M, et al. Evaluation of ultrasound-guided bilateral low thoracic erector spinae plane block for postoperative analgesia in cesarean delivery patients: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Braz J Anesthesiol. 2022;72(4):444–449.
  7. Malawat A, Verma K, Jethava D, Jethava D. Erector spinae plane block and transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in cesarean section: a prospective randomized comparative study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2020;36(2):201–206.
  8. Priya TK, Singla D, Talawar P, Sharma RS, Goyal S, Purohit G. Comparative efficacy of quadratus lumborum type-II and erector spinae plane block in patients undergoing caesarean section under spinal anaesthesia: a randomised controlled trial. Int J Obstet Anesth. 2023;53.
  9. Bakshi A, Srivastawa S, Jadon A, Mohsin K, Sinha N, Chakraborty S. Comparison of the analgesic efficacy of ultrasound-guided transmuscular quadratus lumborum block versus thoracic erector spinae block for postoperative analgesia in caesarean section parturients under spinal anaesthesia-A randomised study. Indian J Anaesth. 2022;66:S213–9.
  10. Hamed MA, Yassin HM, Botros JM, Abdelhady MA. Analgesic efficacy of Erector spinae plane block compared with intrathecal morphine after elective cesarean section: a prospective randomized controlled study. J Pain Res. 2020;13:597–604.
  11. Tan H, Sen Taylor C, Weikel D, Barton K, Habib AS. Quadratus lumborum block for postoperative analgesia after cesarean delivery: a systematic review with meta-analysis and trial-sequential analysis. J Clin Anesth. 2020;67.
  12. Yetik F, Yilmaz C, Karasu D, Haliloǧlu Dastan N, Dayioǧlu M, Ç B. Comparison of ultrasound-guided quadratus lumborum block-2 and quadratus lumborum block-3 for postoperative pain in cesarean section: a randomized clinical trial. Medicine. 2022;101:E31844.
  13. Garmi G, Parasol M, Zafran N, Rudin M, Romano S, Salim R. Efficacy of single wound infiltration with bupivacaine and adrenaline during cesarean delivery for reduction of postoperative pain: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2242203.
  14. Kainu JP, Sarvela J, Halonen P, et al. Continuous wound infusion with ropivacaine fails to provide adequate analgesia after caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2012;21(2):119–124.