ANESTESIA LOCOREGIONALE NEL PAZIENTE CON RISCHIO DI SINDROME COMPARTIMENTALE SI O NO?
Velocemente riassumiamo quale sia la problematica in discussione.
La sindrome compartimentale è un incremento della pressione tissutale all’interno di uno spazio fasciale chiuso che provoca un’ischemia tissutale.
Di solito è legata a traumi o impatti ad alta velocità (come per le ferite da arma da fuoco)
che comportano lesioni vascolari e l’ischemia comporta reazioni cellulari che portano ad ulteriore aumento di pressione e peggioramento dell’ischemia stessa. Se non prontamente riconosciuta e trattata con la fasciotomia in emergenza può portare alla perdita dell’arto ed alla sepsi.
Il sintomo principale è il dolore, per cui, nei casi a rischio c’è il timore che l’anestesia locoregionale possa eliminare tale sintomo e ritardare la diagnosi con conseguenze disastrose.
Quindi? Niente ALR?
Sono anni che se ne parla!! Ogni volta il dilemma sembra chiarito, ma le controversie restano e allora se ne riparla.
Con questo numero della newsletter, vogliamo fare chiarezza una volta per tutte sull’argomento e per rispondere velocemente alla domanda: ANESTESIA LOCOREGIONALE NEL PAZIENTE CON RISCHIO DI SINDROME COMPARTIMENTALE
SI O NO? SI PUO FARE?
Altrettanto velocemente rispondiamo:
Ma perché si continua a dibattere? Chi è che ancora sostiene il contrario?
Il motivo di questa eterna controversia è stato sviscerato questa estate a Parigi, dove il dott. Patrick Schuldt, durante il congresso mondiale ESRA si è aggiudicato il 1° premio per la migliore infographic, consegnatogli dal nostro Paolo Grossi, chair della sessione.
1st Place: Regional anesthesia and acute compartment syndrome – Are we talking the same language?Author(s): Patrick Schuldt
Il dottor Schuldt ha fatto una revisione della letteratura trasversale fra riviste ortopediche e riviste anestesiologiche ed ha mostrato come le stesse arrivino a conclusioni diverse.
La maggior parte degli articoli (quasi tutti case reports) pubblicati su riviste ortopediche concludono attribuendo all’anestesia locoregionale una responsabilità nel ritardo della diagnosi. Al contrario, le riviste anestesiologiche considerano l’ALR sicura, anzi auspicabile, seppur con qualche precauzione.
Quindi il problema è che non parliamo la stessa lingua, non comunichiamo e non collaboriamo scientificamente con i chirurghi implicati.
Come stanno quindi le cose in realtà?
Ovviamente, trattandosi di un’urgenza, non vi sono trial randomizzati che diano evidenze forti alle conclusioni. Però, fra case reports ed expert opinions abbiamo una linea guida
ed una interessante review che ci danno indicazioni su come comportarci in sicurezza.
Troverete i dettagli nella sezione “ARTICOLI DEL MESE” ma riassumiamo qui le raccomandazioni, condivise fra società scientifiche sia ortopediche che anestesiologiche.
L’anestesia locoregionale si può fare, ma consapevoli di quanto segue:
- Il DOLORE da sindrome compartimentale è di tipo ISCHEMICO
- Sono descritti casi di sindrome compartimentale senza dolore
- I blocchi nervosi PERIFERICI NON COPRONO completamente il dolore ischemico
- I blocchi centrali possono ritardare la diagnosi
- L’insorgenza di dolore in corso di blocco periferico fino ad allora ben funzionante, può addirittura portare a diagnosi precoce
- L’alternativa all’ALR è l’analgesia endovenosa con OPPIOIDI i quali espongono ad un rischio di ritardata diagnosi superiore all’ALR
DURANTE ANESTESIA LOCO REGIONALE (qualunque essa sia) se il paziente è a rischio, è necessaria ATTENTA OSSERVAZIONE E CONTROLLO DELLA PRESSIONE INTRACOMPARTIMENTALE.
Quindi, DOBBIAMO fare il possibile per assicurare la migliore analgesia ai nostri pazienti. Se riteniamo che l’ALR sia indicata (e di solito lo è) procediamo con serenità, ma manteniamo sempre un approccio multimodale ed apriamo un canale di comunicazione con i chirurghi, che siano alleati con noi nell’interesse dei pazienti e non nemici. La decisione finale deve sempre essere condivisa fra tutti.
Unica certezza, da tenere a mente: EVITARE PCA di OPPIOIDI e PCA EPIDURALE.