ARTICOLO DEL MESE:

L’impiego dell’ecografo per l’esecuzione del blocco nevrassiale è un ausilio recente nella pratica dell’anestesia loco-regionale. La prima descrizione della correlazione esistente tra la distanza cute-spazio epidurale misurata sull’immagine ecografica e la profondità di inserimento dell’ago per il reperimento di tale spazio risale al 1980 da parte di Cork (1). Tuttavia, il ruolo dell’eco-assistenza neuroassiale e, in particolare, l’interesse in ambito ostetrico, si è affermato solo a partire dagli anni 2000, grazie agli studi pioneristici di Grau e, successivamente, del gruppo di ricerca canadese che fa riferimento a Carvalho.

L’evidenza scientifica sinora disponibile supporta l’impiego dell’ecografia per facilitare l’approccio alla colonna vertebrale e promuovere il successo e la sicurezza della tecnica convenzionale. Le meta-analisi più recenti permettono di affermare quanto segue:

  • L’ultrasonografia della colonna vertebrale permette di identificare gli spazi intervertebrali con accuratezza maggiore rispetto ai reperi anatomici sulla superficie cutanea (Raccomandazione di Grado B) (2)
  • L’ultrasonografia della colonna vertebrale può essere utilizzata per predire accuratamente la profondità di inserimento dell’ago per raggiungere lo spazio peridurale o lo spazio intratecale (Raccomandazione di Grado A).

Esiste una stretta correlazione tra la stima della distanza cute-spazio epidurale misurato sull’immagine ecografica e la profondità di inserimento dell’ago. La differenza tra le due misure varia nel range compreso tra 1 e 13 mm. La misura ecografica solitamente tende a sottostimare la reale profondità di inserimento dell’ago, principalmente a causa della compressione dei tessuti superficiali esercitata dalla sonda ecografica. (2)

  • L’ultrasonografia della colonna vertebrale migliora l’efficacia dell’anestesia epidurale e subaracnoidea, attraverso la riduzione del rischio di fallimento tecnico e del numero di tentativi necessari, sia nei pazienti con reperi anatomici palpabili, che nei pazienti in cui si prevedono difficoltà tecniche, come l’obesità, la scoliosi o la pregressa chirurgia del rachide. (Raccomandazione di Grado A) (2)

In particolare, è stato stimato che l’impiego degli ultrasuoni riduce il rischio di fallimento tecnico del 31% rispetto alla tecnica tradizionale. Peraltro, considerando solo il sottogruppo dei pazienti con difficoltà tecnica prevista, la riduzione del rischio aumenta al 47%. (3)

  • Infine, l’ultrasonografia della colonna vertebrale può aiutare a migliorare la sicurezza dell’anestesia neuroassiale. (Raccomandazione di Grado B) (2)

In particolare, i dati disponibili sinora hanno evidenziato che l’eco-assistenza pre-procedurale riduce l’incidenza di punture traumatiche, di back pain e cefalea post-partum.

TECNICA

La scansione ecografica della colonna lombare prima dell’esecuzione del blocco centrale (eco-assistenza) prevede l’utilizzo di una sonda convessa (convex) a bassa frequenza (2-5 MHz), che consente la penetrazione del fascio degli ultrasuoni nelle strutture anatomiche più profonde. La sonda viene orientata secondo il piano sagittale paramediano obliquo ed il piano trasversale mediano, con la paziente in posizione seduta o in decubito laterale. Attraverso queste due scansioni ecografiche è possibile ricavare le seguenti informazioni utili prima di procedere al blocco neuro-assiale:

  • Identificazione accurata del livello di un determinato interspazio lombare;
  • Localizzazione della medianità del rachide lombare;
  • Stima della profondità dello spazio epidurale/intratecale;
  • Previsione dell’inclinazione dell’ago in base al tilting cranio-caudale della sonda.

Scansione sagittale paramediana obliqua: la sonda ecografica viene orientata parallelamente all’asse longitudinale della colonna vertebrale, 1-2 cm lateralmente rispetto alla linea interspinosa mediana, in corrispondenza del promontorio sacrale. Successivamente, con una lieve angolazione in direzione latero-mediale (tilting latero-mediale) si consente di orientare il fascio degli ultrasuoni verso il canale vertebrale e il suo contenuto. Si visualizza, pertanto, una linea continua iperecogena che rappresenta l’osso sacro. Avanzando la sonda in direzione cefalica, la rima iperecogena si interrompe in corrispondenza dello spazio interlaminare di L5-S1 (definito anche gap L5-S1) e appare la tipica immagine iperecogena definita “a dente di sega” (Saw-tooth); ogni sporgenza (dente) di tale linea identifica la lamina della vertebra, con il rispettivo cono d’ombra. L’interruzione (gap) tra le rime iperecogene delle lamine rappresenta lo spazio interlaminare paramediano. In corrispondenza di ogni spazio interlaminare, è possibile individuare in senso posteroanteriore, le seguenti strutture:

  • Il complesso posteriore: costituito dal legamento giallo, dallo spazio epidurale e dalla porzione posteriore della dura madre: l’insieme di queste strutture solitamente appare come un’unica rima iperecogena. In alcuni casi, è possibile distinguere il legamento giallo come una rima iperecogena più superficiale, separata da uno spazio ipoecogeno (lo spazio epidurale) dalla linea iperecogena più profonda, che identifica la dura madre posteriore.
  • Lo spazio intratecale (ipo-anecogeno)
  • Il complesso anteriore: costituito dalla parte anteriore della dura madre, dal legamento longitudinale posteriore e dal corpo vertebrale, visibili come una singola linea iperecogena.
  • Lo spostamento della sonda ecografica in direzione craniale, a partire dal sacro e dallo spazio interlaminare L5-S1, consente di determinare accuratamente il livello degli spazi intervertebrali, utilizzando come riferimento le lamine (counting-up). Infine, in corrispondenza di un determinato interspazio è possibile ottenere la misura della profondità del legamento giallo-spazio epidurale rispetto al piano parasagittale, mediante l’impiego del software di calibrazione.

Scansione trasversale a livello della linea mediana: in corrispondenza dell’interspazio individuato mediante la scansione longitudinale paramediana, la sonda ecografica viene ruotata di 90°, perpendicolarmente all’asse longitudinale della colonna vertebrale, in modo tale da orientare il fascio degli ultrasuoni secondo il piano trasversale. Qualora il fascio degli ultrasuoni corrisponda al processo spinoso, l’estremità di quest’ultimo verrà visualizzato come un bersaglio iperecogeno, immediatamente al di sotto del piano cutaneo, con cono d’ombra posteriore, ovvero una immagine triangolare ipoecogena, che occupa gran parte della parte centrale dello schermo. I lati di tale area triangolare sono delimitati da due rime iperecogene, che corrispondono alle lamine.

Lo spostamento della sonda in direzione craniale o caudale, contemporaneamente ad una lieve inclinazione (tilting craniale o caudale), permette di superare l’ostacolo osseo rappresentato dal processo spinoso, in modo tale che il fascio di ultrasuoni si allinei allo spazio interspinoso/interlaminare e consenta la visione del canale vertebrale e del suo contenuto. Il modello sonografico di riferimento viene denominato immagine ad “ali di pipistrello” (Flying-bat), che identifica le seguenti strutture anatomiche:

  • Il complesso posteriore: rima iperecogena più superficiale, costituito dal legamento giallo, dallo spazio epidurale e dalla porzione posteriore della dura madre;
  • Lo spazio intratecale (ipo-anecogeno);
  • Il complesso anteriore: linea iperecogena più profonda, costituito dalla parte anteriore della dura madre, dal legamento longitudinale posteriore e dal corpo vertebrale;
  • Le strutture paramediane laterali, ovvero i processi articolari (più superficiali) e i processi trasversi (più profondi).

Identificati i reperi ecografici, il punto di inserimento dell’ago epidurale/spinale si ottiene dall’intersezione tra il punto di mezzo dell’asse lungo e il punto di mezzo dell’asse corto della sonda. Peraltro, attraverso tale approccio è possibile stimare la profondità dello spazio epidurale, misurando la distanza tra il piano cutaneo e il limite più profondo del complesso posteriore sulla linea mediana. Infine, l’inclinazione dell’ago durante l’inserimento riflette l’angolazione della sonda ecografica sul piano trasverso alla quale è stata ottenuta la visualizzazione ottimale del target bersaglio (immagine ecografica flying-bat) (4).

 

 

Bibliografia:

(1)  Cork R. C. et al “Ultrasonic Localization of the Lumbar Epidural Space”. Anesthesiology, June 1980, Vol. 52, 513–515.

(2)  Anahi Perlas, Luis E Chaparro, Ki Jinn Chin, “Lumbar Neuraxial Ultrasound for Spinal and Epidural Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Reg Anesth Pain Med 2016; 41(2): 251-60. doi: 10.1097/AAP.0000000000000184.

(3)  Tatiana Sidiropoulou, Kalliopi Christodoulaki, Charalampos Siristatidis, “Pre-Procedural Lumbar Neuraxial Ultrasound-A Systematic Review of Randomized Controlled Trials and Meta-Analysis” Healthcare 2021 Apr 17;9(4):479. doi: 10.3390/healthcare9040479.

(4)  Karmakar M. K., Ngan Kee W.D. et al “Sonoanatomy relevant for ultrasound-guided central neuraxial blocks via the paramedian approach in the lumbar region” Br J Radiol 2012 Jul;85(1015):e262-9.  doi: 10.1259/bjr/93508121.

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