L’articolo del mese descrive in maniera chiara l’esecuzione del blocco alla caviglia.

https://doi.org/10.1016/j.bpa.2019.05.002

CONSIDERAZIONI GENERALI

Per la chirurgia del piede, solitamente questa tecnica copre ogni necessità anestetica. Vanno considerati però i casi in cui il chirurgo utilizza il laccio ischemico: se pochi minuti di ischemia possono essere agevolmente tollerati da pazienti adeguatamente sedati (esempio 15-20 minuti con laccio alla caviglia), ciò non è sempre vero per tempi più lunghi. Pertanto, in tali casi si consiglia di eseguire blocchi più prossimali e utilizzare l’ankle block o parti di esso come tecnica analgesica.

Il blocco alla caviglia permette una anestesia sensitiva completa del piede ma motoria incompleta. Il motivo è la presenza dei muscoli della gamba che non vengono anestetizzati: pertanto il paziente avrà parziale motilità e propriocezione del piede e delle dita conservata.

L’uso di una tecnica ecoguidata permette di ridurre il volume di anestetico locale necessario per il blocco della caviglia. Poiché i nervi coinvolti sono superficiali, il blocco alla caviglia è relativamente semplice da eseguire; tuttavia, la conoscenza dell’anatomia è essenziale per garantirne il successo.

ANATOMIA ECOGRAFICA

Il blocco della caviglia consiste nel blocco di cinque nervi distinti: due nervi profondi e tre nervi superficiali. I due nervi profondi sono il nervo tibiale e il nervo peroneale profondo. I tre nervi superficiali sono i nervi con la lettera “S”: peroneale superficiale, surale e safeno. Tutti i nervi, tranne il safeno, sono rami terminali del nervo sciatico; il nervo safeno è il ramo terminale del nervo femorale.

Nervo tibiale

Il nervo tibiale è il più grande dei cinque nervi a livello della caviglia e fornisce innervazione al tallone e alla pianta del piede. Con il trasduttore lineare posizionato trasversalmente al livello del malleolo mediale (o appena prossimalmente), il nervo può essere visto posteriormente all’arteria tibiale posteriore. Le strutture rilevanti nelle vicinanze sono il tendine del muscolo tibiale posteriore, il tendine del flessore lungo delle dita, arteria e vena tibiale posteriore e il tendine del flessore lungo dell’alluce. Questi tendini possono mimare ecograficamente il nervo. In caso di dubbio, scansionando con la sonda prossimalmente i tendini si trasformeranno in ventri muscolari mentre il nervo non cambierà d’aspetto.

Nervo peroneale profondo

Questo ramo del nervo peroneale comune innerva i muscoli estensori della caviglia, l’articolazione della caviglia e la cute tra primo e secondo dito. Verso la caviglia, il nervo incrocia l’arteria tibiale anteriore in senso medio-laterale.

Per visualizzarlo, si posiziona la sonda trasversalmente a livello del retinacolo degli estensori: il nervo è visibile lateralmente all’arteria sulla superficie della tibia. Il nervo appare come una piccola struttura ipoecogena avvolto da tessuto connettivo iperecogeno. E’ spesso piccolo e difficile da distinguere dal tessuto circostante. In questi casi, un’iniezione intorno all’arteria può aiutare nella sua identificazione.

Nervo peroneale superficiale

Il nervo peroneale superficiale è un nervo sensitivo che innerva il dorso del piede.

Emerge all’incirca a metà gamba sulla superficie antero-laterale, tra l’estensore lungo delle dita e il muscolo peroneo breve e si porta superficialmente alla fascia.

Il nervo può essere bloccato efficacemente a questo livello. Verso la caviglia, di solito si sfiocca in 2-3 rami terminali.

Sural Nerve

Il nervo surale innerva il margine laterale del piede e della caviglia. Vicino al malleolo laterale, il nervo surale può essere visualizzato come una piccola struttura iperecogena che è spesso associata alla vena piccola safena o un gruppo di vene, superficialmente alla fascia profonda.

Nervo safeno

Il nervo safeno a questo livello innerva il malleolo mediale e una porzione variabile dell’arcata plantare. Il nervo nella gamba viaggia accanto alla vena grande safena.

Il nervo è visualizzabile circa 5-10 cm prossimalmente al malleolo mediale, come una piccola struttura iperecogena accanto alla vena. Non sempre è visibile, ma in genere iniettare anestetico locale intorno la vena è sufficiente.

DISTRIBUZIONE DELL’ANESTESIA

Un blocco alla caviglia provoca l’anestesia dell’intero piede.

MATERIALI

L’attrezzatura consigliata per un blocco alla caviglia è la seguente:

  • Ecografo con sonda lineare ad alta frequenza(8–18 MHz), manicotto sterile e gel
  • 20-30 ml di anestetico locale
  • ago stimolante 50mm, 22-25G
  • Stimolatore nervoso periferico
  • Monitoraggio della pressione di iniezione
  • Guanti sterili

LANDMARKS E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Questo blocco viene di solito eseguito con il paziente in posizione supina. Un poggiapiedi sotto il polpaccio facilita l’accesso alla caviglia, in particolare per i blocchi nervosi tibiali e surali.

OBIETTIVO

L’obiettivo è posizionare la punta dell’ago accanto ciascuno dei cinque nervi e iniettare l’anestetico locale per ottenerne la diffusione nei pressi di ciascuno di essi.

TECNICA

L’ago può essere inserito in-plane oppure out-of-plane. Considerando il piccolo calibro dei nervi, è spesso sufficiente un piccolo volume di anestetico locale (3-7ml) per ogni nervo per un blocco efficace.