Tema: gestione antalgica acuta delle fratture di femore
In Italia, ogni anno più di 175 mila persone fanno ricorso al pronto soccorso per fratture di femore (90 mila) vertebrali (70mila) e polso (15 mila). Questi numeri corrispondono a circa il 40% delle persone con un’età superiore ai 65 anni, di cui in quasi l’80% dei casi si tratta di donne. La frattura del collo del femore è caratterizzata da una percentuale di mortalità pari a circa il 5% in fase acuta (30 gg) e del 15-25% entro un anno.
La mortalità per frattura di femore è aumentata in presenza di alcuni fattori, tra cui: età avanzata, disfunzione cognitiva, l’incapacità di mobilizzarsi autonomamente, e dipendenza funzionale. Tra questi, l’età avanzata e la disfunzione cognitiva sembravano essere associate al maggior rischio relativo di mortalità a cinque anni. La popolazione con frattura di femore ha un’età media superiore a 80 anni e circa un terzo dei i pazienti si presentano con un significativo deterioramento cognitivo.
fonte: https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.14178
A livello globale, si è riconosciuta la necessità di migliorare la qualità dell’assistenza ai pazienti anziani con frattura di femore. In particolare, vi è un crescente riconoscimento dell’importanza della gestione del dolore nel periodo perioperatorio. La gestione del dolore può essere particolarmente impegnativa negli anziani fragili e nelle situazioni traumatiche acute. Fornire a questi pazienti un’analgesia efficace riduce il delirio, essendo il delirio un fattore di rischio indipendente per la morte, l’ospedalizzazione prolungata e la demenza.
Purtroppo, la gestione del dolore nel paziente fratturato è spesso sottovalutata e/o sotto-trattata, talvolta dovuta proprio ad una non corretta espressione del dolore da parte del paziente per motivi cognitivi o comportamentali.
Per una gestione del dolore del paziente anziano fratturato si può ricorrere sia ad analgesici ev, sia a tecniche locoregionali.
L’analgesia sistemica pone alcune sfide negli anziani fragili. Pertanto, c’è un crescente interesse per l’anestesia locoregionale, in particolare per questa popolazione di pazienti. Esistono prove crescenti a sostegno dell’uso di blocchi nervosi per il dolore acuto negli anziani associato a frattura di femore. Una revisione Cochrane supporta l’uso di blocchi nervosi per ridurre il dolore acuto dopo la frattura di femore. (fonte: Guay J, Parker MJ, Griffiths R, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017)
È stato dimostrato che il blocco del nervo femorale riduce efficacemente il dolore associato alla frattura di femore, in maniera rapida e riducendo la necessità di oppioidi. Sono stati suggeriti anche altri benefici quali ridotta incidenza di delirio, ridotta degenza ospedaliera e ridotta mortalità.
Infine, la riduzione del dolore dopo una tecnica locoregionale è maggiore rispetto all’analgesia sistemica in maniera significativa.
Nel complesso, le varie opzioni antalgiche per la gestione del dolore del paziente anziano con frattura di femore all’arrivo, sono le seguenti:
- Analgesia sistemica
- Analgesia con tecniche/blocchi locoregionali (one-shot o continue):
- Peridurale
- Plesso lombare
- Fascia iliaca
- Femorale
- PENG block
È possibile talvolta associare una o più tecniche (anche tra quelle non elencate) per ottenere l’effetto più appropriato per il singolo paziente.
Tra tutte, l’ultima tecnica descritta è il PENG block. Per la sua esecuzione, si rimanda alla newsletter precedente su tale argomento. Il PENG block si sta dimostrando un valido aiuto per la gestione del dolore per fratture prossimali di femore, dalle intracapsulari sino alle intertrocanteriche. (Morrison C, Brown B, Lin DY, Jaarsma R, Kroon H. Analgesia and anesthesia using the pericapsular nerve group block in hip surgery and hip fracture: a scoping review. Reg Anesth Pain Med. 2021 Feb;46(2):169-175 doi: 10.1136/rapm-2020-101826. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33109730
Per visionare la precedente newsletter cliccare sul seguente link .
In alternativa, il blocco del nervo femorale eseguito direttamente o indirettamente (tramite blocco del plesso lombare o fascia iliaca) può dare dei risultati analgesici comparabili, con possibile blocco motorio.
Nell’ottica di una gestione antalgica preoperatoria prolungata del paziente con frattura di femore, è possibile posizionare un catetere perinervoso per infusione continua di anestetico locale. Recentemente, sono usciti lavori in cui è stato descritto anche un blocco continuo PENG.
Concludiamo dicendo che la gestione del dolore acuto nel paziente con frattura di femore, tanto più se si tratta di un grande anziano, non è solo suggerita, ma come è evidente da questo estratto di un altro recente articolo, da quest’anno, per noi anestesisti, è una LINEA GUIDA alla quale DOVREMMO attenerci.
“…Randomised controlled trials, observational studies, consensus opinion, national audit initiatives and systematic review, all support the widespread use of peripheral nerve blocks for analgesia on admission to hospital and in the early postoperative period…”
Griffiths R, Babu S, Dixon P, Freeman N, Hurford D, Kelleher E, Moppett I, Ray D, Sahota O, Shields M, White S. Guideline for the management of hip fractures 2020: Guideline by the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021 Feb;76(2):225-237. doi: 10.1111/anae.15291. Epub 2020 Dec 2. PMID: 33289066
Fra gli articoli più recenti inoltre questo mese vi consigliamo anche: Johnston DF, Black ND, Cowden R, Turbitt L, Taylor S. Spread of dye injectate in the distal femoral triangle versus the distal adductor canal: a cadaveric study. Reg Anesth Pain Med. 2019 Jan;44(1):39-45. doi: 10.1136/rapm-2018-000002. PMID: 30640651
In questo video vengono descritte delle dissezioni cadaveriche dopo iniezione di colorante, 1cm prossimalmente all’apice del triangolo femorale e confrontate ad analoga iniezione nel canale degli adduttori. Lo studio è interessante poiché può fornire molti spunti per comprendere meglio la dinamica di tali blocchi nell’ottica della analgesia del ginocchio.Gli autori concludono affermando la differenza sostanziale tra le 2 iniezioni: una infiltrazione del triangolo femorale in prossimità del suo apice colora sia il safeno che il nervo per il vasto mediale, mentre una iniezione nel canale degli adduttori bagna soltanto il nervo safeno.
