Questo mese puntiamo i riflettori su questi articoli particolarmente interessanti:

Marty P, Chassery C, Rontes O, et al Obturator nerve block does not provide analgesic benefits in total hip arthroplasty under multimodal analgesic regimen: a randomized controlled trial Regional Anesthesia & Pain Medicine Published Online First: 05 May 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33952684/ 

In questo rct versus placebo, si dimostra come il contributo del nervo otturatorio alla sensibilità articolare dell’anca dopo artroprotesi, non sia significativo.

Bendtsen TF, Pedersen EM, Moriggl B, et al Anatomical considerations for obturator nerve block with fascia iliaca compartment block Regional Anesthesia & Pain Medicine Published Online First: 28 April 2021.

https://rapm.bmj.com/content/early/recent

In questo articolo che vede illustri nomi fra gli autori, si dimostra anatomicamente come il nervo otturatorio non possa essere coinvolto nel blocco della fascia iliaca.

Maddeson Riley, Ben Tassie, Julie Gawthorne, Renata Hadzic, Jennifer Stevens, Increased opioid consumption after regional nerve blockade: association of fascia iliaca block with rebound pain in neck of femur fracture, British Journal of Anaesthesia, 2021, ISSN 0007-0912, https://doi.org/10.1016/j.bja.2021.03.034 .

Quest’altro articoletto, sottolinea come l’anestesia locoregionale da sola possa anche essere controproducente e deve essere sempre integrata in un contesto di analgesia multimodale.

Ma il titolo di articolo del mese, va senza dubbio al lavoro dei nostri amici, che evidenziano come sia importante visualizzare l’arteria mammaria interna quando si eseguono i blocchi di fascia parasternali, in particolare il transversus thoracis plane block.

Giuseppe Sepolvere, Andrea Tognù, Mario Tedesco, Francesco Coppolino, Loredana Cristiano, Avoiding the Internal Mammary Artery During Parasternal Blocks: Ultrasound Identification and Technique Considerations, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Volume 35, Issue 6, 2021, Pages 1594-1602, ISSN 1053-0770, https://doi.org/10.1053/j.jvca.2020.11.007.

 

Questo mese si parlerà di anestesia locoregionale per la chirurgia della carotide, con l’occasione verrà trattato brevemente il plesso cervicale e fatto qualche cenno di fisiopatologia dell’intervento di endoarterectomia. Inoltre verrà illustrato come usare l’ecografo per diagnosticare un eventuale blocco del nervo frenico, circostanza inevitabile quando si effettua un blocco del plesso cervicale.

IL PLESSO CERVICALE: formato dai nervi spinali da C1 a C4, i quali subito dopo l’emergenza dal forame intervertebrale emettono RAMI MOTORI che tendono ad estendersi anteriormente (tra questi il NERVO FRENICO che riceve fibre da C3 e C4 ed un contributo dal plesso brachiale C5) e RAMI SENSITIVI (n. piccolo occipitale; n. grande auricolare; n. cervicale trasverso; nn. sopraclavicolari) che tendono a spostarsi posteriormente, nel cosiddetto NERVE PATHWAY, spazio compreso fra la fascia cervicale superficiale e la fascia prevertebrale ed infine diventano sottocutanei nel cosiddetto punto di ERB, posteriormente al muscolo sternocleidomastoideo.

 

 

TEA (TROMBO ENDO ARTERECTOMIA) DELLA CAROTIDE: questo particolare, delicato, intervento chirurgico ha alcuni aspetti anestesiologici del tutto peculiari.

  • I pazienti di solito hanno malattia vascolare polidistrettuale, quindi spesso anche le coronarie ed anche l’altra carotide
  • Hanno spesso già avuto episodi di ischemia cerebrale
  • Durante il clampaggio della carotide, se il circolo di Willis non compensa, può verificarsi un ipoafflusso cerebrale ed un episodio ischemico
  • Per limitare tale rischio è necessario mantenere una buona pressione di perfusione ed evitare episodi ipotensivi

Per verificare se il circolo di Willis compensi o meno in fase di clampaggio è necessario un monitoraggio neurologico ed in caso di compenso insufficiente il chirurgo ricorre allo shunt intraoperatorio.

Per controllare lo stato neurologico, le possibili alternative sono:

  • Monitoraggio strumentale (EEG, potenziali evocati, ossimetria cerebrale, doppler transcranico, stump pressure)
  • Posizionare lo shunt in ogni caso
  • ANESTESIA LOCO-REGIONALE e VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA E DELLA FUNZIONE MOTORIA

Jian Li, Ahmed Shalabi, Fuhai Ji, Lingzhong Meng. Monitoring cerebral ischemia during carotid endarterectomy and stenting[J]. The Journal of Biomedical Research, 2017, 31(1): 11-16 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27231044/

 

E’ meglio l’ Anestesia generale + il monitoraggio oppure l’Anestesia loco-regionale?

Nel 2008 si provò ha dare una risposta a questa domanda con un grosso studio multicentrico (GALA TRIAL) pubblicato sul prestigioso “The Lancet”, ma la risposta non fu trovata. L’incidenza di complicanze nel gruppo ALR non consentì di trarre conclusioni.

General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial, The Lancet, Volume 372, Issue 9656, 2008, Pages 2132-2142, ISSN 0140-6736, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)61699-2/fulltext

C’è da dire che si trattava di uno studio effettuato in era pre-ecografica, si utilizzava esclusivamente la tecnica blind del plesso cervicale profondo associato al superficiale. I lavori più recenti iniziano a dire qualcosa di diverso:

Lumas S, Hsiang W, Akhtar S, Ochoa Chaar CI. Regional Anesthesia is Underutilized for Carotid Endarterectomy Despite Improved Perioperative Outcomes Compared with General Anesthesia. Ann Vasc Surg. 2020 Dec 26:S0890-5096(20)31078-5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33373769/.

 “Conclusions: CEA performed under RA is associated with improved outcomes compared with GA. RA is underutilized in carotid surgery, and strategies to optimize its use are needed.”

BLOCCO DEL PLESSO CERVICALE: il blocco del plesso cervicale assume una denominazione differente secondo lo spazio in cui viene depositato l’anestetico.

Il blocco profondo blind non è più raccomandato per questa chirurgia, il blocco superficiale consente una buona copertura cutanea, ma non dei piani profondi, per questi motivi consigliamo di approfondire particolarmente il blocco intermedio.