Il tema della newsletter di questo mese riguarda i blocchi di fascia in ortopedia.

La sala operatoria di ortopedia è stata sempre considerata la “palestra” dove poter acquisire e consolidare le basi pratiche dei blocchi eco guidati, ma anche dove poter esprimere al massimo le potenzialità dell’anestesia loco regionale.

Con la diffusione dell’ecografia e delle conoscenze di sonoanatomia muscolo scheletrica, rispetto alla tradizionale anestesia locoregionale in cui l’obiettivo era quello di depositare l’anestetico attorno al nervo periferico, nei blocchi fasciali il target è rappresentato dalla FASCIA, nel cui contesto alloggiano strutture nervose e che può essere usata sia come contenitore per l’anestetico locale, sia come guida per veicolare l’anestetico nella sede desiderata, lungo i piani fasciali.

In ortopedia già si eseguono blocchi nervosi che sono considerati blocchi fasciali, basti pensare al blocco del nervo otturatorio (in cui il ramo anteriore è localizzato nel piano fasciale tra i muscoli adduttore lungo, adduttore breve e adduttore magno, mentre il ramo posteriore è localizzato nel piano fasciale tra adduttore breve e grande adduttore) la cui esecuzione è caratterizzata nel posizionare la punta dell’ago nei piani fasciali sopraindicati percependo il caratteristico “click” e dall’apertura degli stessi con l’iniezione di anestetico.

Negli ultimi anni, oltre al rispolvero del blocco della fascia iliaca soprainguinale SIFI, sono stati introdotti nuovi blocchi quali l’ESP, molto semplice e versatile, il PENG, utilissimo nell’analgesia per frattura di femore e anca, IPACK per l’analgesia nelle protesi di ginocchio, QL1,2,3, blocco della fascia clavipettorale per la frattura di clavicola (vedi tabella n. 1).

Il principale vantaggio dei blocchi fasciali in ortopedia è quello di poter controllare il dolore preservando la funzione motoria, condizione fondamentale per sviluppare i protocolli ERAS, favorendo il rapido recupero post-operatorio sia in chirurgia elettiva che in traumatologia.

La nascita di questi “nuovi” blocchi è stata accompagnata da un enorme numero di case report e studi su cadavere, ma ciò non basta a validare e a confermare l’efficacia. Necessitano comunque trial randomizzati controllati che confrontino tali blocchi rispetto alle tecniche antalgiche tradizionali.

Come discusso nell’articolo di Nick Black già segnalato nella newsletter del mese scorso (Fascial Plane Block: More Question than Answer) permangono questioni irrisolte, di seguito ne riportiamo alcune:

  • La diffusione dell’anestetico può essere influenzata dalla profondità dell’anestesia, dalla posizione del paziente, dalla presenza o assenza di miorisoluzione
  • Il trauma tissutale, pregressi interventi chirurgici, il diabete possono interferire e modificare la componente fibrosa e quindi le proprietà meccaniche delle fasce, nonché causare la formazione di aderenze tra gli strati fasciali
  • Componente chiave dello scorrimento dei piani fasciali è l’acido ialuronico, quest’ultimo è altamente sensibile al cambiamento di temperatura e pH
  • La presenza di colorante nello studio su cadavere e mezzo di contrasto negli studi radiologici nella zona target non sempre è sinonimo di efficacia, poiché l’anestetico locale deve raggiungere il target in concentrazioni efficaci per ottenere l’analgesia
  • Esiste un effetto sistemico legato all’assorbimento degli anestetici locali?

Esemplare è la letter di De Q Tran pubblicata su Regional Anesthesia and Pain Medicine in cui utilizzando il gergo della pallacanestro, in merito alla validità dell’ESP cervicale nella chirurgia della spalla, conclude che l’evidenza forte e robusta degli studi clinici randomizzati costituisce l’unica strada efficace per stabilire se quel blocco è da schiacciata o da semplice tiro fallito.

Concludiamo con una citazione di Aristotele utilizzata da Kariem El-Bogdadly in un recente congresso ESRA in merito all’argomento “Patience is bitter, but its fruit is sweet”.

Tabella n.1:   Principali blocchi di fascia in ortopedia

 
Arto superiore Plesso cervicale, Blocco fascia clavipettorale, nervo intercostobrachiale
Arto inferiore SIFI, PENG, IPACK, ESP, Canale degli adduttori, QL1,2,3
Rachide ESP, TLIP

Segnaliamo il primo trial randomizzato sul PENG Block pubblicato su Regional Anesthesia and pain medicine: Pericapsular nerve group (PENG) block provides improbe short-term analgesia compared with the femoral nerve block in hip fracture surgery: a single-center double-blinded randomized comparative trial. D-Yin Lin, Craig Morrison, Brigid Brown et al. Reg Anesth Pain Med 2021; 0:1-6.

Il primo Studio randomizzato controllato sul PENG block in cui si compara il PENG block con il blocco del nervo femorale in termini di efficacia analgesica e preservazione della forza muscolare del quadricipite nei pazienti con frattura di femore.

Consigliamo inoltre:

Pericapsular Nerve Group (PENG) block: an overview

Romualdo DEL BUONO , Eleonora PADUA , Giuseppe PASCARELLA , Fabio COSTA , Andrea TOGNÚ , Gaetano TERRANOVA , Federico GRECO , Mario FAJARDO PÉREZ , Enrico BARBARA. Minerva Anestesiologica 2021 Jan 12

https://www.minervamedica.it/en/journals/minerva-anestesiologica/article.php?cod=R02Y2021N04A0458