L’inserimento di un catetere epidurale nello spazio subaracnoideo offre il vantaggio di garantire analgesia immediata e rapida conversione ad anestesia in caso di necessità di taglio cesareo.

Inserimento del catetere nello spazio subaracnoideo attraverso l’ago di Tuohy

Allo scopo di massimizzare i benefici e minimizzare i rischi legati all’impiego del catetere intratecale, riportiamo il seguente protocollo, che riassume quanto sinora pubblicato a riguardo in letteratura.

Strategie per minimizzare il rischio di contaminazione batterica del catetere intratecale 

Etichetta che indica chiaramente il posizionamento intratecale del catetere, posizionata vicino all’hub per minimizzare la somministrazione incongrua di farmaci nell’idea che si tratti di un catetere epidurale

È opportuno specificare che la scelta da parte di un istituto ospedaliero di gestire la puntura accidentale della dura madre attraverso il posizionamento di un catetere intratecale dovrebbe prevedere l’elaborazione di una procedura condivisa rispetto ai farmaci intratecali e i loro dosaggi, le modalità di somministrazione, la gestione delle complicanze e la durata del mantenimento. (8)

  1. Se viene aspirato liquido chiaro dopo l’inserimento di un catetere nello spazio epidurale, è opportuno valutare la presenza di glucosio, che conferma la sua localizzazione intratecale e, in tal caso, non è necessario eseguire una dose test. In caso di incertezza, è ragionevole procedere con la somministrazione di una dose test, costituita da un basso dosaggio di anestetico locale (solitamente lidocaina 1,5% 3 ml, associato o meno ad adrenalina 1:200000). L’opportunità della somministrazione di una dose test nella partoriente deve essere bilanciata al rischio di insorgenza di complicanze, quali ipotensione, bradicardia fetale, necessità di taglio cesareo emergente e blocco spinale alto/totale.
  2. È opportuno somministrare come bolo iniziale una soluzione costituita da anestetico locale a basso dosaggio e un oppioide lipofilo (ad esempio levobupivacaina 0,4 mg/ml e  sufentanil 0,5 mcg/ml in un volume totale da 4 a 6 ml, a seconda dello stadio del travaglio). Il mantenimento dell’analgesia può essere garantito attraverso diverse modalità:

– infusione continua di una miscela di anestetico locale e oppioide lipofilo, con/senza aggiunta di boli intratecali autosomministrati dalla paziente; il vantaggio è l’impiego di dispositivi (pompe elastomeriche o pompe da infusione) che rappresentano sistemi chiusi e a basso rischio di contaminazione infettiva.

– boli intermittenti manuali, somministrati da un operatore esperto, in grado sia di gestire l’analgesia spinale ed epidurale, che di fronteggiare eventuali complicanze. Il vantaggio è l’adeguamento del dosaggio alle necessità della partoriente e allo stadio del travaglio.

  • Anche se non sufficientemente discusso in letteratura, viene scoraggiata la deambulazione durante il travaglio di parto, a causa dell’aumentato rischio di debolezza muscolare agli arti inferiori e caduta accidentale.
  • Sono raccomandati la misurazione non invasiva della pressione arteriosa materna e il monitoraggio cardiotocografico per i primi 30 minuti dopo l’inizio dell’analgesia intratecale. Durante le fasi successive, si consiglia di seguire il protocollo ospedaliero previsto per l’analgesia epidurale.
  • In caso di necessità di taglio cesareo emergente/urgente, è raccomandata la titolazione graduale dell’anestetico locale con estensione del blocco anestetico sino a T4 e il monitoraggio continuo dei parametri vitali materni, in un ambiente dotato di dispositivi e materiali per fronteggiare un blocco spinale alto o totale.
  • Nonostante il timing di mantenimento del catetere intratecale, sia oggetto di dibattito e necessiti ulteriori approfondimenti, è ritenuta ragionevole una permanenza sino a 24 ore dopo l’espletamento del parto o del taglio cesareo. Il mantenimento del catetere intratecale deve essere rapportato al rischio di contaminazione infettiva e di somministrazione incongrua di farmaci. Pertanto, è giustificato solo se è assicurata la sterilità del catetere intratecale, solo se la sua localizzazione è contrassegnata in modo chiaro e inequivocabile (ad esempio etichetta con: catetere spinale) e solo se il personale medico e infermieristico che si occupa della paziente è sufficientemente edotto sulla sua gestione.
  • Potrebbe essere utile la somministrazione post-partum di soluzione fisiologica sterile attraverso il catetere intratecale. Tuttavia, sono necessari ulteriori approfondimenti rispetto al dosaggio, la modalità di somministrazione (bolo o infusione continua) e i possibili effetti benefici di tale intervento.