ENS e OIP: NON SOLO ULTRASOUND
Se volete, prima di iniziare, date un’occhiata a questo articolo di Jeff Gadsden che riportiamo anche più avanti fra gli articoli del mese.
https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/anae.15257
Lo sapevate che per effettuare i blocchi nervosi periferici, rispetto al periodo in cui si utilizzava solo l’ENS, da quando si utilizza prevalentemente l’ecografo, l’incidenza di lesioni nervose è aumentata?
Com’è possibile vi chiedete? E’ l’effetto VIDEOGAME!!!
Se ho un bersaglio visivo tenderò a colpirlo.
Al contrario, è importante ribadire che IL NERVO NON E’ IL NOSTRO BERSAGLIO!!!
Effettuare un blocco nervoso periferico significa somministrare un farmaco (l’anestetico locale) direttamente in prossimità del sito effettore per facilitarne la diffusione e la sua azione (intracellulare sul canale del sodio).
D’altra parte la fibra nervosa è molto delicata, per cui anche il solo trauma meccanico del passaggio dell’ago può creare delle lesioni.
L’iniezione dell’anestetico al suo interno è poi particolarmente rischiosa, da una parte perché l’anestetico arriva a contatto con gli assoni a concentrazioni più elevate, esponendoli alla sua azione neurotossica intrinseca; dall’altra perché la punta dell’ago all’interno del nervo potrebbe penetrare all’interno di un fascicolo nervoso e l’eventuale iniezione intra-fascicolare, anche di volumi insignificanti di liquido, determina immancabilmente una lesione nervosa con sintomatologia neurologica potenzialmente irreversibile.
L’argomento è complesso e richiederebbe pagine e pagine di trattazione, ma fidatevi, è cosi. NON DOBBIAMO PUNTARE IL NERVO.
Considerato che tutti i nervi periferici transitano all’interno di compartimenti fasciali, il sito di iniezione più sicuro e più vicino al nervo è proprio il compartimento fasciale che lo contiene, ma questo significa lavorare praticamente a 1 o 2 mm dal nervo stesso che vogliamo evitare e l’ecografo da solo con la sua massima risoluzione spaziale di 1 mm, non è in grado di garantire al 100% una posizione sicura dell’ago all’esterno dell’epinevrio, neanche nelle mani più esperte.
Se vogliamo stare tranquilli, quando facciamo un blocco nervoso periferico dobbiamo aggiungere altri metodi di controllo, per escludere di essere intra-nervosi con la punta dell’ago.
Prima di tutto bisogna esser certi che ciò che visualizziamo all’eco sia effettivamente la punta dell’ago. L’esperienza ed il giusto training sono la cosa migliore, utilizzare aghi ecogenici, che hanno alcune sfaccettature sulla superficie è un ulteriore aiuto, in più alcuni ecografi di ultima generazione hanno dei sistemi che consentono di controllare elettronicamente la direzione dell’ago.
Al di là dell’ecografia, per avere la tranquillità di lavorare in sicurezza, occorre integrare nella procedura l’Elettro Neuro Stimolazione (ENS) ed il controllo della Pressione di Iniezione di Apertura (Opening Injection Pressure OIP).
L’ENS, nasce come strumento di localizzazione del nervo ed escludendo situazioni particolari, per questo scopo, è stato completamente soppiantato dall’ecografia. Il suo utilizzo però non andrebbe abbandonato in quanto l’associazione con l’ecografia (Dual Guidance) aumenta notevolmente la sicurazza del blocco nervoso. Classicamente si sfruttano le caratteristiche elettrofisiologiche (reobase e cronassia) delle fibre nervose motorie per impostare il dispositivo (intensità e durata) in modo che emetta impulsi elettrici non dolorosi e tali da evocare una contrazione muscolare quando la punta stimolante dell’ago si trova in prossimità del nervo che vogliamo bloccare.
Normalmente si imposta una durata dello stimolo elettrico di 0,1 mSec, ed un’intensità dello stesso di 0,5 mA. Tale impostazione, molto bassa, consente una stimolazione solo di fibre nervose altamente mielinizzate (motorie), con cronassia molto bassa (< 0,1 mSec) e quindi stimolabili con impulsi di bassissima intensità.
Mantenendo tale stimolazione durante l’avanzamento dell’ago, si visualizzeranno movimenti muscolari in caso di avvicinamento della punta a nervi presenti nella traiettoria e non considerati (ad esempio: il nervo dorso-scapolare ed il nervo toracico lungo durante l’esecuzione del blocco interscalenico con approccio posteriore attraverso il muscolo scaleno medio). Inoltre, una volta posizionata la punta dell’ago in prossimità del nervo da bloccare, nella posizione considerata ideale per l’iniezione, l’assenza di contrazioni muscolari ci darà la conferma che la punta è a distanza di sicurezza da un fascicolo motorio.
Quanto meno non rischiamo di lasciare al paziente un arto paralizzato, ma potremmo ancora essere all’interno del nervo, a ridosso o dentro fascicoli sensitivi, a distanza tale da quelli motori da non stimolarli. L’iniezione a tale livello porterebbe comunque a rischio elevato di lesione nervosa con conseguenze significative.
E per i fascicoli sensitivi quindi? Bene, se vogliamo essere tranquilli al 100% nel momento in cui iniziamo ad effettuare l’iniezione di anestetico, valutiamo quale pressione è necessario esercitare sulla siringa, per farlo fuoriuscire dall’ago. Ma non a sensazione, occorre un sistema che ci dia qualche indicazione più precisa, perché se la pressione necessaria a far fuoriuscire il fluido supera i 15 PSI (760 mmHg, ma anche meno) allora non dobbiamo neanche iniziare, dobbiamo spostare la punta dell’ago.
Cosa posso usare che mi dia questa indicazione?
Ci sono un paio di device sul mercato,
altrimenti si può usare il metodo della bolla d’aria
integrando Ecografia, ENS e OIP, utilizzando questo algoritmo
si avrà la certezza assoluta quanto meno di aver fatto il massimo per ridurre il rischio di lesione nervosa da blocco nervoso periferico.
Articoli consigliati per approfondimenti
Aprendo questo nostro articolo di qualche anno fa, potrete trovare, in bibliografia, tutti i lavori più importanti inerenti questo delicato argomento.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7919789/pdf/jcm-10-00781.pdf
Video didattici
Per restare in tema, proponiamo due video particolarmente curati da NYSORA e da DUKE Anesthesiology