TAO..NAO..EBPM.. e gli anestesisti a navigare tra sigle e farmaci con nomi difficili da pronunciare e pazienti sempre più complessi e sempre più medicalizzati.
Si perché in Italia sono circa 800000 le persone che assumono regolarmente tali farmaci. E sostanzialmente nella anestesia loco regionale, anche se ridotto, un rischio di complicanze emorragiche comunque permane.
Ma di quale rischio parliamo? E soprattutto quali possono essere le conseguenze?
Nella anestesia neurassiale chiaramente un sanguinamento può portare ad una compressione midollare con esiti anche drammatici.
Nei blocchi periferici la prima considerazione che invece possiamo fare è quella di distinguere blocchi superficiali e blocchi profondi.
Possiamo concederci una tranquilla navigazione guidati da un foro o dobbiamo avere paura di una immersione in abissi oscuri?
La distinzione che viene suggerita dalle linee guida ESAIC anche se estremamente dettagliata potrebbe essere non del tutto convincente.
Lascia perplessi considerare superficiale un blocco del canale degli adduttori con la presenza anche se assolutamente visibile di grandi vasi a distanza breve dal nostro ago e profondo invece un blocco del quadrato dei lombi in cui siamo molto distanti da plessi vascolari importanti.
Ma forse c’è un qualcosa legato alla minore o maggiore compressibilità della zona? Se è così allora se ne può discutere.
Comunque sta di fatto che a maggior ragione la pratica dei blocchi in ALR non può essere effettuata con nessuna improvvisazione. Sicuramente questa deve prevedere un tutoraggio sotto la guida di chi già dispone di esperienza dimostrabile. Insomma non esiste un tutoraggio fornitoci da anche bellissimi filmati trovati su YouTube!
Anche perché anche l’uso accurato della guida ecografica non ci mette al riparo da possibili sanguinamenti anche dopo una corretta sospensione dei farmaci ad azione sulla coagulazione.
E infatti oltre che del tipo di farmaco dobbiamo tenere conto degli spazi di sospensione per aggiungere sicurezza.
Anche qui ci vengono in aiuto le linee guida ESAIC.
Che tra l’altro introducono alcune considerazioni spesso sottovalutate: una il controllo della clearance della creatinina per quanto riguarda i NAO. Una diminuzione di questa fa aumentare l’intervallo di sospensione dei NAO. L’altra il dosaggio dell’aspirina che se superiore a 200 mg/die andrebbe sospesa 72 ore prima della procedura. E ancora la distinzione tra dosaggio profilattico e terapeutico.
Ma allora basta studiare le linee guida e oplà! Siamo al sicuro! Ma come sappiamo bene non viviamo di solo programmato perché abbiamo sempre l’urgenza in agguato.
E qui naturalmente l’ALR gioca un ruolo importante nel darci la possibilità di evitare sia una Anestesia Generale che una neurassiale.
Due piccoli esempi di pazienti in terapia con TAO, settici ambedue, da portare con urgenza sul tavolo operatorio e a cui un blocco del femorale, otturatorio, sciatico e FCL ci ha tratto di impaccio.
Un’ultima considerazione: oggi si parla sempre di più di medicina di precisione ed in particolare di “tailored anaesthesia”. E allora quando il mare è tempestoso e si costretti ad avanzare nella nebbia perché non utilizzare un navigatore che ci aiuti a tracciare la rotta?
Quindi?
I tests viscolelastici possono implementare sicuramente la sicurezza delle nostre procedure.
Inoltre, non sempre le linee guida ci danno il giusto consiglio. Esse si basano su evidenze, ma nel mare in tempesta, talvolta l’esperienza aiuta più della diligenza. Le ultime ESAIC/ESRA ad esempio, annoverano il PENG block fra le tecniche “profonde” sconsigliate nei pazienti in terapia con antitrombotici, ma chi conosce bene la metodica, come il nostro socio Pascarella, sa che il PENG block è una metodica tutt’altro che profonda, che prevede il passaggio dell’ago in una zona pressochè avascolare per cui il rischio emorragico è assolutamente trascurabile, anzi, potrebbe essere la scelta ottimale nei pazienti fragili e “scoagulati” da sottoporre a sintesi con chiodo dopo frattura di femore.
Allora, alla fine come dobbiamo navigare? Con attenzione, prudenza e conoscenza delle insidie che comunque il mare può riservarci.
Anche se possiamo rifugiarci nel porto dello stato di necessità…
E comunque conservando a bordo tutti i documenti che attestino la nostra corretta condotta da bravi marinai!
E che il vento ci sia sempre propizio!
VIDEO DIDATTICO
