CHIRURGIA PROTESICA AMBULATORIALE
Chi di voi ha mai eseguito o assistito ad interventi di chirurgia protesica in regime ambulatoriale? Probabilmente pochi, per qualcuno può sembrare una provocazione, invece sarebbe il momento di iniziare a pensarci, poiché negli Stati Uniti è ormai realtà consolidata: si prevede, infatti, che entro il 2026 il 51% delle protesi di anca, ginocchio e spalla, saranno effettuate in regime ambulatoriale.
Sono innegabili i vantaggi sia per il paziente per il rapido recupero, con l’implementazione dei protocolli ERAS, sia per la struttura ospedaliera in termini economici, ma è altrettanto evidente l’impiego di figure professionali quali infermiere, fisioterapista, psicologo/motivatore, nutrizionista, che oltre all’anestesista e ortopedico compongono il team multidisciplinare che segue e ottimizza il percorso perioperatorio del paziente.
É fondamentale, quindi, garantire la sicurezza e l’efficacia dell’intervento per tutti i pazienti, i quali devono essere selezionati in base a criteri stabiliti e validati dall’evidenza.
Tante sono le domande per chi si affaccia a questo tipo di chirurgia in “day surgery”: Qualisono i pazienti eleggibili? Che tipo di anestesia eseguire? Quale analgesia?
Selezione del paziente
Il paziente deve essere selezionato in base a criteri stabiliti in collaborazione con i chirurgi e basati sulla letteratura. Tali criteri dovrebbero poi essere aggiornati periodicamente in base anche all’esperienza del centro.
| Criteri di esclusione legati al paziente | Osservazioni |
| Età avanzata | Pazienti con età superiore a 75 anni sono ad alto rischio di complicanze e ricovero in ospedale.
Molti centri escludono i pazienti over 65 |
| ASA | Esclusi pazienti ASA>3 |
| Malattie cardiache | Si escludono pazienti con malattie cardiache: coronaropatia, scompenso cardiaco, aritmie, valvulopatie |
| BPCO | Aumentato rischio di complicanze polmonari |
| Fumo | Aumentato rischio di infezione, complicanze respiratorie |
| Patologie renali e ritenzione urinaria | Rischio di prolungare il ricovero e di posizionare il Foley |
| Patologie epatiche e cirrosi | Rischio di complicanze peri-operatorie |
| Obesità (BMI>35) | BMI>40 è associato a rischio di complicanze |
| Diabete Mellito | Hgb Glicosilata>8% è associata a rischio di complicanze |
| Anemia | Uomini con Hb<12g/dL
Donne con Hb<11g/dL sono esclusi per aumentato rischio di infezioni e ricovero prolungato |
| Alterazioni della coagulazione | Pazienti con coagulopatie congenite o acquisite |
| Malattie neurologiche | Aumentato rischio di caduta |
| Abuso di alcol o sostanze stupefacenti, ansietà, depressione, uso cronico di oppioidi | Difficile controllo del dolore post-operatorio |
Quale anestesia?
Spinale o Generale? La maggior parte degli studi è a favore dell’anestesia subaracnoidea rispetto all’anestesia generale: minor rischio di complicanze respiratorie e renali, riduzione dei tempi di degenza e più bassa mortalità e morbilità.
Purtroppo non esistono al momento studi comparativi specifici per i pazienti sottoposti a chirurgia protesica ambulatoriale.
L’obiettivo principale del piano anestesiologico è quello di favorire la deambulazione il prima possibile (anche all’uscita del paziente dalla sala operatoria) e quindi la dimissione.
Questi target possono essere ottenuti sia con l’AG che con l’anestesia spinale.
Mentre i pazienti sottoposti ad AG non dovrebbero avere debolezza muscolare legata all’anestesia, nell’anestesia subaracnoidea la ripresa della funzione motoria e della sensibilità è legata alla scelta dell’anestetico locale. Bisogna conoscere molto bene i tempi operatori (durata media dell’intervento, correlata anche all’operatore) e su questi dosare l’anestetico, che deve essere a breve durata, poiché anestetici a lunga durata come bupivacaina o levobupivacaina possono ritardare la deambulazione.
Tra gli anestetici a breve durata d’azione, escludendo lidocaina e mepivacaina, per la possibilità di sviluppare sintomi neurologici transitori, è possibile considerare l’utilizzo di Prilocaina e Cloroprocaina. La Prilocaina è un amide locale con onset rapido, potenza e durata d’azione intermedia. É associata a bassa incidenza di sintomi neurologici transitori. L’utilizzo di dosi di 40 e 60 mg è adatto per procedure chirurgiche che durano circa 90 minuti. Il tempo per dimettere il paziente a casa dopo somministrazione di prilocaina intratecale è approssimativamente attorno alle 4 ore dopo la somministrazione.
La Cloroprocaina è un anestetico locale a durata d’azione molto breve con un rischio bassissimo di sintomi neurologici transitori, presenta rapido onset(3/5 minuti), mentre la durata del blocco è dose dipendente, con 60 mg si ottiene un blocco chirurgico per 60 minuti circa con completa risoluzione del blocco sensitivo dopo 150 minuti, mentre con 30 mg si ottiene una risoluzione della componente sensitiva dopo circa 70 minuti.
Entrambi gli anestetici presentano basso rischio di sviluppare ritenzione urinaria postoperatoria.
Nella sezione “pillola di ALR” è possibile consultare una presentazione del dottor Marco Scardino dell’ORTHO CENTER dell’ISTITUTO CLINICO HUMANITAS di Rozzano (Milano) sull’utilizzo della Clorprocaina nella chirurgia ambulatoriale.
Blocchi nervosi periferici e analgesia multimodale
Un’adeguata analgesia post-operatoria è fondamentale nella chirurgia protesica ambulatoriale, poiché un insufficiente controllo del dolore può prolungare il ricovero e favorire il ritorno del paziente in ospedale.
L’obiettivo è quello di un’analgesia multimodale, in cui ciascun farmaco e/o tecnica antalgica con differenti meccanismi d’azione contribuiscono ad ottimizzare l’analgesia riducendo le complicanze, quali per esempio nausea e vomito, che sono spesso legate all’utilizzo di oppioidi.
Attualmente non esiste il protocollo ottimale di analgesia multimediale validato dall’evidenza, ma sappiamo che i farmaci ideali sarebbero quelli a breve durata d’azione con pochi effetti collaterali.
Non ci soffermiamo sulla terapia farmacologica ma sulle tecniche di blocco antalgico, che svolgono un ruolo fondamentale nella rapida mobilizzazione e nell’analgesia.
Nella protesi d’anca, molto dipende dall’approccio chirurgico: nell’approccio anteriore il paziente si mobilizza subito dopo l’intervento e basta un blocco PENG con infiltrazione della ferita chirurgica, mentre nell’approccio posteriore la componente dolore è molto più complessa per l’incisione dei muscoli glutei e delle relative fasce, oltre al dolore articolare, i pazienti non si mobilizzano precocemente, quindi si configura meno come tecnica di elezione nella chirurgia ambulatoriale.
Nella protesi di ginocchio il blocco del nervo femorale fornisce un’ottima analgesia ma è purtroppo responsabile del blocco motorio e impotenza funzionale del quadricipite. Il blocco a livello del triangolo femorale distale che ha come target il nervo safeno e il nervo vasto mediale riduce la possibilità di compromettere la motilità del quadricipite, fornendo una buona analgesia del comparto anteriore.
Per il comparto posteriore del ginocchio è consigliato l’IPACK Block che consiste in infiltrazione nello spazio tra l’arteria poplitea e la condilo del ginocchio, il cui target è il plesso popliteo che contribuisce all’innervazione della parte posteriore del ginocchio e che è formato da piccoli rami del nervo sciatico e del nervo otturatorio posteriore.
Ulteriore contributo può essere dato dal blocco dei nervi genicolari, che presentano solo la componente sensitiva. Altra tecnica da poco descritta dal gruppo spagnolo di Roques è la PVI (periarticular vasoconstrictor infiltration) che consiste nell’infiltazione periarticolare ecoguidata di una miscela di anestetico e vasocostrittore (epinefrina o Adrenalina). Tale tecnica oltre a garantire l’analgesia, permette di creare un campo operatorio esangue simulando un tourniquet. Sono innegabili i vantaggi che si ottengono riducendo le perdite di sangue intra e post-operatorie ed evitando gli effetti collaterali legati al tourniquet. Siccome tale tecnica è stata descritta di recente, necessita di essere validata dall’evidenza.
Letture consigliate
Bert, J.M., Hooper, J. & Moen, S. Outpatient Total Joint Arthroplasty. Curr Rev Musculoskelet Med 10, 567–574 (2017). https://doi.org/10.1007/s12178-017-9451-2
Joshua C. Rozell, Michael P. Ast, William A. Jiranek, Raymond H. Kim, Craig J. Della Valle. Total Joint Arthroplasty: The New Reality VOLUME 36, ISSUE 7, SUPPLEMENT , S33-S39, JULY 2021. https://doi.org/10.1016/j.arth.2021.02.030
Periarticular vasoconstrictor infiltration: a novel technique for chemical vasoconstriction in major orthopaedic surgery. Roques Escolar Vicente et al. British Journal of Anaesthesia, Volume 129, Issue 4, e97 – e100 https://doi.org/10.1016/j.bja.2022.07.003
Manuale di anestesia subaracnoidea in day surgery. Clicca il link per scaricare.
VIDEO DIDATTICI
Questo mese proponiamo 2 video didattici:
1)Tema del webinar è il percorso ERAS in chirurgia protesica, che è alla base dell’evoluzione verso la chirurgia ambulatoriale, sono interessanti le discussioni e le esperienze di diversi centri di eccellenza nel campo. Di seguito il Link:
2)Video della NYSORA, che ci porta al ZOL HOSPITAL di JENK (Belgio), uno dei più grandi centri al mondo di chirurgia protesica dell’anca. Nella visione del video si tocca con mano la cura del paziente nel “fast track”, dall’ingresso alla dimissione. Da notare la mininvasività chirurgica e anestesiologica fondamentali nel percorso ERAS.