CONTINUOUS WOUND INFUSION (CWI) PIÙ FACILE DI COSÌ!!
La CWI, acronimo inglese che sta appunto per continuous wound infusion, è una tecnica per analgesia postoperatoria che consiste nell’infusione continua di anestetico locale, direttamente nel sito chirurgico.
Concettualmente la tecnica si avvicina molto a quella della LIA (Local Infiltration Analgesia), con in più la caratteristica della somministrazione in infusione continua attraverso un catetere multiforato, solitamente posizionato dallo stesso chirurgo operatore in determinate posizioni della ferita chirurgica.
Il meccanismo con cui l’anestetico locale, somministrato in tal modo, è efficace va al di la del concetto di infiltrazione locale. L’efficacia analgesica deriva da:
- Blocco delle fibre nervose coinvolte dall’insulto chirurgico.
- Soppressione di alcune fasi della cascata infiammatoria con inibizione della “sensibilizzazione periferica”
- Inibizione di alcune fasi della trasmissione del dolore per azione sistemica dell’anestetico locale da riassorbimento ematico dello stesso.
Non sorprende come il meccanismo d’azione richiami in parte quello dei blocchi di fascia.
La tecnica è stata utilizzata per la prima volta nei primi anni dello scorso secolo, anche se in maniera meno sofisticata. Per i primi casi veniva utilizzato lo stesso drenaggio chirurgico per iniettare anestetico nella ferita, dopo l’iniezione questo veniva chiuso per un paio d’ore e poi riaperto. Ovviamente tale metodica è ora in disuso, ed è considerata inefficace oltre che rischiosa, paragonata all’utilizzo dei cateteri proggettati ad hoc.
Al catetere viene di solito connessa una pompa elastomerica che dovrà garantire dalle 24 alle 72 ore di infusione continua di anestetico, solitamente ad una velocità di 4-6 ml/h. Più raramente è stata utilizzata la modalità dei boli intermittenti.
La metodica è talmente semplice che è stata sperimentata più o meno in tutte le branche chirurgiche. Ciò che è emerso è che la tecnica è altamente efficace nel ridurre il consumo di oppioidi ed il dolore, ma soprattutto in alcune chirurgie. Al contrario, non ha dimostrato evidente superiorità in alcune chirurgie, come la chirurgia protesica di spalla, dove risulta non superiore ai blocchi nervosi periferici, o alcune chirurgie laparoscopiche, dove il dolore postoperatorio di parete risulta già notevolmente contenuto dalla minor invasività dell’atto chirurgico.
Le procedure per le quali le evidenze sono più forti sono: il taglio cesareo; alcune chirurgie addominali maggiori laparotomiche; la chirurgia senologica; le toracotomie e la chirurgia vertebrale. Per quest’ultima ancora occorrono evidenze forti, ma i dati disponibili sono incoraggianti.
Per massimizzare l’efficacia della metodica, è necessario seguire 9 passi:
- Scelta del punto di ingresso del catetere: di solito a 2-3 cm da uno dei vertici della ferita, evitare di coinvolgerlo nella stessa medicazione della ferita.
- Scelta del catetere, lunghezza adatta a far capitare tutti i fori ben distribuiti all’interno della ferita
- Inserimento del catetere, solitamente attraverso uno specifico introduttore peel-away, che servirà ad inserire il catetere nel piano chirurgico desiderato.
- Posizionamento del catetere, deve essere alloggiato al centro della ferita, e se troppo lungo va ripiegato in modo da garantire una distribuzione omogenea dell’anestetico. Attenzione a non lasciare uno o più fori esternamente o si avrebbe perdita della miscela infusa.
- Stabilizzazione del catetere: punti di sutura, steri strip o qualunque sistema disponibile, per stabilizzare efficacemente il catetere deve essere adottato per evitarne kinking o dislocamento. Una goccia di colla chirurgica sull’exit site, può ridurre il leakage si anestetico dal tramite del catetere.
- Drenaggio: in caso di coesistenza di CWI e drenaggio nella stessa ferita bisogna avere le seguenti accortezze: posizionare il catetere il più lontano possibile dal drenaggio
Beguinot 2020: post mastectomy catheter and drain in the same wound
- Priming: le evidenze disponibili mostrano come l’infusione continua debba essere preceduta da un bolo di almeno 10 ml di anestetico locale concentrato
- Medicazione: le medicazioni sterili semipermeabili trasparenti sono raccomandate. Esse consentono una buona traspirazione ed una continua visualizzazione dell’exit site, inoltre migliorano la stabilizzazione del catetere.
- Infusione: con elastomero, pompa infusionale elettronica o boli intermittenti manuali. Il regime più adatto va scelto in base alla miscela selezionata ed al tipo di chirurgia. La classica soluzione dei 5 ml/h di ropivacaina allo 0,2 % è la metodica più comunemente utilizzata.
La metodica della CWI risulta semplice, mirata ed efficace, ma non bisogna aspettarsi risultati da blocco centrale e va sempre integrata con analgesia multimodale.
La miscela può sempre essere arricchita con i soliti adiuvanti e perché no, si potrebbe iniziare a tastare il terreno dell’integrazione fra CWI e blocchi di fascia.
Non vi sono video didattici in rete se non palesemente sponsorizzati, per visualizzare la procedura vi rimandiamo ad un webinar sull’utilizzo dopo chirurgia colorettale laparoscopica.
VIDEO DIDATTICO
Per approfondimenti suggeriamo le seguenti letture:
- Huang XZ, Zhao JH, Gao P, et al. Continuous wound infiltration with local anesthetic is an effective and safe postoperative analgesic strategy: a meta-analysis. Pain Ther. 2021;10(1):525-538. Available from: doi:10.1007/s40122-021-00241-4
- Paladini G, Di Carlo S, Musella G, et al. Continuous Wound Infiltration of Local Anesthetics in Postoperative Pain Management: Safety, Efficacy and Current Perspectives. Journal of pain research. 2020 Jan 31;13:285-294. Available from: doi:10.2147/JPR.S211234.
Ed infine questo testo in cui, al capitolo 14, che vede fra gli autori il nostro presidente Andrea Tognù, sono disponibili figure e tabelle di riferimento ed alcuni video tutorial.
Fusco P. Blanco R. et Al Ultrasound guided nerve blocks of the trunk and abdominal wall