Nonostante lo svuotamento gastrico non risulti alterato durante la gravidanza, il rischio di aspirazione è tutt’altro che trascurabile nella paziente ostetrica, a causa del rallentamento della peristalsi esofagea e del transito intestinale secondari al rilascio di progesterone e alla riduzione dei livelli ematici di motilina. Peraltro, Il rilasciamento della muscolatura liscia dello sfintere esofageo inferiore e la dislocazione rostrale dello stomaco da parte dell’utero gravido contribuiscono all’aumentata incidenza di reflusso gastroesofageo nella paziente gravida.
Durante il travaglio di parto è incoraggiata l’assunzione libera di liquidi chiari, secondo il desiderio e le necessità della partoriente. Attualmente, considerata la rara incidenza di morte materna secondaria ad inalazione di materiale gastrico, grazie anche al diffuso utilizzo dell’anestesia locoregionale, non vengono applicati rigidi protocolli di digiuno durante il travaglio ed è consentita l’assunzione di una dieta leggera costituita anche da cibi solidi facilmente digeribili per le pazienti ostetriche che non presentano fattori di rischio per inalazione (quali obesità, forme severe di reflusso gastroesofageo). Tuttavia, nonostante l’assunzione di cibi solidi facilmente digeribili prevenga la chetosi e l’ipoglicemia, essa rende non trascurabile l’aumento del volume gastrico. Da queste considerazioni, si evince che in caso di necessità di taglio cesareo urgente/emergente durante il travaglio di parto, la paziente gravida potrebbe presentare vari gradi di riempimento gastrico.
In tale contesto, si va affermando l’ausilio dell’ecografia dell’antro gastrico in ostetricia per valutare lo stato di riempimento dello stomaco e guidare le scelte anestesiologiche.
L’indagine ecografica può risultare indaginosa nelle pazienti ostetriche, a causa della compressione o dislocamento dello stomaco da parte dell’utero gravido; nonostante ciò, la visualizzazione dell’antro gastrico può essere ottimizzata attraverso alcuni accorgimenti:
1)posizionando la paziente in decubito laterale destro
2)effettuando una lieve dislocazione manuale dell’utero gravido,
3)catturando l’immagine ecografica al termine dell’espirazione.5,6
Diversi autori hanno studiato l’ecografia dell’antro gastrico nella paziente gravida dal punto di vista quantitativo e hanno focalizzato l’attenzione sulla elaborazione dei valori cut-off di CSA antrale al di sopra dei quali considerare la paziente a rischio di inalazione.
Ad esempio, Arzola et al hanno proposto un modello matematico per stimare il contenuto gastrico nel terzo trimestre di gravidanza, utilizzando come riferimento un volume standard di liquidi ingeriti. Essi hanno concluso che valori di CSA antrale pari a 9,6 cm2 nella posizione in decubito laterale destro possono discriminare tra volume gastrico elevato (superiore a 1,5 ml/kg), che espone a rischio di inalazione, e volume gastrico trascurabile (inferiore a 1,5 ml/kg), con una sensibilità dell’80%7. Tuttavia, sono necessari ulteriori approfondimenti per definire più accuratamente i valori cut-off di CSA antrale al di sopra dei quali considerare la paziente ostetrica a rischio di inalazione, dal momento che gli studi sinora effettuati hanno mostrato una grande variabilità di risultati. Allo stesso tempo è necessario elaborare modelli matematici per il calcolo del volume gastrico nella paziente gravida obesa, poiché essi al momento non risultano ancora disponibili. Infine, è da indagare la presenza di altri fattori che potrebbero interferire con lo svuotamento gastrico in corso di travaglio di parto.
In conclusione, l’ecografia gastrica è uno strumento diagnostico recente e necessita ancora di essere definito in termini di validità, affidabilità e interpretabilità. Molti studi, sinora, hanno suggerito che l’ultrasonografia gastrica Point of Care consente di misurare accuratamente la CSA antrale e di derivare da tale valore una stima affidabile del volume gastrico, anche se ancora non sono state definite la modalità con le quali tale strumento possa integrare la valutazione clinica quotidiana rispetto al rischio di inalazione. È indubbio, tuttavia, come già sottolineato, che in alcune situazioni cliniche, l’ecografia gastrica possa aiutare a individualizzare il rischio di inalazione.
BIBLIOGRAFIA:
5. Zieleskiewicz L., Boghossian MC et al. Ultrasonographic measurement of antral area for estimating gastric fluid volume in parturients. British Journal of Anaesthesia, 117 (2): 198-205 (2016)
6. Haskins S, Kruisselbrink R, Boublik J, Wu C, Perlas A Gastric ultrasound for the regional anesthesiologist and pain specialist. Regional Anesthesia and pain medicine 2018; vol 43 (7): 689-698
7. Arzola C, Perlas A, Siddiqui NT, Downey K, Xy Y, Carvalho JCA. Gastric ultrasound in the third trimester of pregnancy. A randomised controlled trial to develop a predictive model of volume assessment. 2018;73: 295-303.